甲状腺眼病与近视镭射手术：为什么要先让眼睛稳定

甲状腺眼病（thyroid eye disease，TED）是眼睛周围组织的自体免疫发炎。戴眼镜又有 TED 的人，可能会问：做镭射（laser）能不能一次摆脱眼镜？通常的答案是：还不行。为什么，其实很能说明外科医生怎样看待一只还在变化的眼睛。

有甲状腺眼病，可以做近视镭射手术吗？

病情活跃的时候不行。过后能不能做，要看眼睛稳定到什么程度，对一些人来说，戴眼镜仍然是比较好的选择。我找不到针对甲状腺眼病的临床试验或指引，所以接下来的内容，是从相关的证据推理出来的，我也会说清楚证据在哪里断掉。

现有的证据是这样的。2020 年一篇谈眼整形考虑的综述指出，干眼是角膜镭射手术（keratorefractive surgery）公认的并发症，而眼皮和眼眶的毛病，例如眼皮外翻、眼睛闭不拢（lagophthalmos）和甲状腺眼病，会让干眼更严重。它的结论是：容易引起干眼和屈光变化的状况，应该先评估、先调整好。美国食品药物管理局（FDA）在列出 LASIK 可能不适合的原因时，提到过去一年内度数有改变、影响伤口愈合的疾病，以及干眼。我不知道有哪项研究追踪过甲状腺眼病的人做镭射后的结果，所以没有哪家诊所能拿已发表的数据，给你一个针对甲状腺眼病的成功率。

想了解这个病本身的全貌，可以先看我写的甲状腺眼病主文章。

为什么病情活跃的甲状腺眼睛，不适合做镭射？

因为眼睛还在变，而镭射修正的，是角膜在那一天的样子。活跃的发炎会推动眼球表面、眼皮和眼肌，现在量到的数字，之后未必还成立。伤口愈合和干眼也比较难预料。

关于角膜，有一个具体的线索。2023 年台湾的一项研究，用角膜影像摄影机，比较 26 位 TED 病人的 52 只眼睛，和 20 位对照者的 40 只眼睛。好几项角膜地形图指数不同，包括用来提示圆锥角膜（keratoconus）的指数，作者的结论是，TED 病人的角膜可能看起来可疑、像圆锥角膜，散光也可能往斜的方向偏。这是一项规模小、只在一间医院做的研究，不代表 TED 会引起圆锥角膜。但它的确意味着：根据一只发炎还没平静的 TED 眼睛所做的扫描来定镭射计划，是建在不稳的地基上。

还有时间的问题。活跃期的 TED 通常先用药物治疗，请看类固醇与控制病情活动的那篇文章，较新的药物则在新型输液治疗那一页。自费做的镭射，应该排在这些治疗之后，不是之前。

甲状腺眼病说的「稳定」，到底是什么意思？

实际上是指发炎已经烧完，一段时间内没有再变化。马来西亚的临床实践指引，把不活跃的 Graves 眼病定义为临床活动评分（clinical activity score）低于 3，并建议修复性手术要等到病情不活跃满 6 个月之后才做。

临床活动评分，是医生为发炎征象打分的一张清单，例如疼痛、红、肿。请注意这份指引讲的是什么：眼眶、斜视和眼皮的修复手术，不是镭射。我找不到屈光手术专用的间隔时间，所以这 6 个月是最接近的官方参考，不是 LASIK 的规定。我的看法是，镭射医生合理的做法，是至少要求同样的平静，再加上度数一年内没有变化，这正是 FDA 衡量屈光稳定的标准。

稳定有好几个部分，必须同时成立：活动评分、眼球表面、眼皮位置、眼睛对位，还有度数。2024 年德国一项研究，针对受控制的全身性疾病病人做 LASIK，之所以令人鼓舞但不是定论，是因为它涵盖了 976 位病情稳定的人，安全性和效果跟健康对照组相当。但它的摘要没有提到甲状腺眼病，所以它支持的是「稳定」这个原则，不是针对 TED 的计划。

干眼、眼皮往上缩和角膜外露，会怎样改变计划？

它们可能直接让镭射没办法做，因为 LASIK 往往会让干眼更严重，而 TED 常常带来干眼。眼皮位置太高、闭不拢，角膜就暴露在外，而一个暴露又发炎的眼球表面，是做镭射最差的起点。

美国国家眼科研究所（NEI）把眼睛干、有沙感、发红或刺激，以及眼皮往上缩或闭不拢，列为 Graves 眼病的征象。2022 年台湾一项研究，对象是 42 位有眼皮上缩的病人，它指出甲状腺眼病的眼球表面疾病发生率很高，原因是眼皮闭不全和眼皮长期发炎，而且在矫正眼皮的手术之后三个月，干眼的指标有改善。这些发现来自一间医院、一组接受手术的病人，但机制很清楚：眼皮没办法把泪水涂开，眼球表面就受苦。

这就是为什么眼皮也是屈光问题的一部分。甲状腺眼病的角膜外露那篇文章，以及眼睛闭不拢（lagophthalmos）那一页，讲了它长什么样子。只看角膜、不理上眼皮上缩的医生，只看了问题的一半。

看东西变两个、眼球突出，还有手术的先后次序呢？

这些要排在前面。TED 的手术有先后次序，在这个次序里面，镭射没有位置，一直要等其他的做完。马来西亚的指引排的是：先做眼眶减压，再做斜视手术，最后才是眼皮手术，而修复手术要等病情平静满 6 个月。

看东西变两个，是眼肌对位的问题，不是对焦的问题，所以镭射帮不上忙；原因请看我写的甲状腺与眼眶引起复视（double vision）那一页。眼球突出可以用减压手术处理，请看眼眶减压手术的文章。每一样都会改变眼睛的位置、眼皮的位置，有时候也改变对焦。2020 年的综述报告，眼皮下垂修补和眼皮手术可以改变散光，我认为任何移动眼皮或眼球的手术，都可能有类似的影响。

眼皮手术值得特别提一下，因为它在次序里排最后，也是最容易被误会成美容的一步。把上缩的上眼皮放回去，会改变角膜被盖住的方式和泪水铺开的方式，所以眼皮的位置和泪膜，对镭射医生和对眼皮医生，同样重要。

所以比较合理的做法是：先把病治好，把手术做完，让眼睛安定下来，再问眼镜还是镭射比较合适。对许多治疗过 TED 的人来说，戴眼镜仍然是比较好的选择。

我有甲状腺眼病，又想摆脱眼镜，应该怎么做？

初诊镭射医生的时候，就告诉他们你有甲状腺的毛病，并且让一位会治疗 TED 的眼科医生评估你的情况。你还在做活跃期治疗的时候，或者眼睛有沙感、一个月一个样、看东西变两个的时候，都不要预约任何手术。

向任何屈光诊所问这四个问题。你们有没有检视我甲状腺眼病的状况？我的泪膜和眼皮闭合怎样？我的度数稳定吗？如果我不适合，替代方案是什么？我的同行 Dr Chan Li Yen，在她的 LASIK、SMILE 和 PRK 指南里，用平白的话讲了每一种镭射做什么，以及在这些手术之前要做哪些检查。

我自己的看法是，甲状腺眼病是要耐心的理由，不是永远的禁令。眼皮外科医生在屈光手术之前要检查什么，更全面的讲法在总览文章，整个系列在屈光手术专区。甲状腺病怎样用别的方式改变眼睛的样子，总览是眼睛看起来疲倦的那篇文章。