揉眼睛、松弛眼皮和圆锥角膜：为什么做 LASIK 之前要先扫描角膜

大部分人以为 LASIK 是在角膜上做的手术，角膜就是眼睛最前面那层透明的膜。手术之前，医生会扫描角膜，找出薄弱的地方。从我这一边看，有两样东西值得追问：揉眼睛的习惯，和松弛的上眼皮。这篇文章讲为什么。

揉眼睛会引起圆锥角膜吗？

揉眼睛跟圆锥角膜（keratoconus，角膜慢慢变薄、向外鼓成一个圆锥）有关联，也可能是促成因素。至于它是不是原因，还没有定论。2021 年一项综合分析得出合并比值比 6.46，但研究数量少，彼此也不一致。

细节很重要。那项系统回顾找到八项病例对照研究，其中六项可以合并。合并比值比是 6.46，可信区间 4.12 到 10.1，各项研究之间的差异相当大。方法学质量全部只拿到中等，而且回顾本身说明，因果在时间上谁先谁后无法确定。换句话说，圆锥角膜的人比较常揉眼睛，但我们不能肯定是揉眼睛在先。伊朗一项病例对照研究，对象是 100 位圆锥角膜病人，发现严重揉眼睛（比值比 10.6）是几个相关因素之一，其他还有家族史和春季角结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，一种严重的过敏性眼病）。

2007 年一篇综述认为，可以合理地说，不正常的揉眼睛是某些类型圆锥角膜的原因，不是因为所有的揉眼睛都会导致它，而是因为揉眼睛可能提高发病的可能性。它也提出，同样的「揉眼睛与角膜扩张」关系，可能延伸到 LASIK 之后的角膜扩张，不过那只是假说，不是发现。我的看法比较谨慎：揉眼睛是可以改的习惯，不管它是不是确实的原因，都值得戒掉。小孩为什么揉眼睛、该怎么办，请看 Dr Chan Li Yen 写的小孩为什么揉眼睛。

什么是松弛眼皮综合征？它跟圆锥角膜有什么关系？

松弛眼皮综合征（floppy eyelid syndrome）是上眼皮松到很容易翻出来，内膜发炎、坑坑凸凸。它跟圆锥角膜和阻塞性睡眠窒息（sleep apnoea）有关联。这个关联已经确立，原因却还没有。

2020 年一篇综述把它定义为眼皮过度松弛，加上反应性的眼皮内膜结膜炎，常常跟圆锥角膜和阻塞性睡眠窒息一起出现，并指出所有眼睛刺激不适的人，都应该检查有没有这个问题。关系也可以反过来。2013 年一项研究发现，圆锥角膜的人眼皮比配对的对照者更松，睑板（tarsus，眼皮里那一片支撑板）也更像橡胶，睡眠窒息的比例（24%，50 人中有 14 人）和肥胖的比例（52%）也比一般人群高。那是一项小研究，量眼皮的部分每组只有 15 个人。

被提出来的共同线索，是组织的崩解。2019 年一篇综述报告，在松弛眼皮、圆锥角膜、青光眼和睡眠窒息里，都发现角膜滞后（corneal hysteresis，衡量角膜吸收和释放外力的能力）下降，可能跟分解弹性蛋白的酵素活动增加有关。综述自己也说，这只是一条可能的共同路径。它也指出，有些研究没有发现睡眠窒息跟松弛眼皮有关联。2023 年一项合并九项研究的荟萃分析发现两者有正相关（比值比 1.89，区间 1.27 到 2.83），而且睡眠窒息越严重，关联越强。关于机制的证据还很薄，我不会告诉任何人，眼皮松就证明有圆锥角膜，反过来也一样。它只是去检查的理由，仅此而已。

如果你打鼾、睡不好，或者醒来眼睛红，我写的松弛眼皮那一页会讲眼皮本身，以及治疗要做些什么。

为什么 LASIK 需要一个够强壮的角膜？

LASIK 是靠切除组织来重新塑造角膜的形状，所以已经薄弱的角膜，手术之后可能鼓得更厉害。这个并发症叫角膜扩张（ectasia）。2023 年一篇综述把 LASIK 之后的角膜扩张，称为屈光手术最严重的并发症之一。

FDA 把圆锥角膜列为需要注意的情况，把角膜太薄列为筛查的风险，并警告说，在太薄的角膜上做屈光手术，可能造成致盲的并发症。Moorfields Private 指出，角膜扩张不常发生，通常不必换角膜也能治疗成功，但医生会避免替有风险的人做镭射。2016 年一篇综述认为，角膜地形图异常是最重要、可以事先辨认的风险因素；而在扫描正常的人身上，被改变的组织占比高，是最稳固的风险因素。其他公认的因素有：剩余的基质床太薄、角膜太薄和高度近视。年龄也在名单上，综述称它是最常被忽略的因素之一。2023 年的综述也把揉眼睛列为环境因素之一。

角膜地形图和断层扫描能发现什么？

它们把角膜画成地图，让医生看到普通视力检查看不到的薄弱处。地形图（topography）显示前表面的弧度，断层扫描（tomography）则把整个角膜的厚度也画出来。两者合起来，用来筛查圆锥角膜和薄到不安全的角膜。

2016 年的综述说，Placido 盘地形图的图案，可以当作角膜强度的替代指标，断层扫描则多了厚度图和上皮图，也就是整片角膜和它外层皮的厚度地图。它也介绍了角膜扩张风险评分系统（Ectasia Risk Score System），把好几个风险因素放在一起衡量。没有哪一个数字可以单独决定。

眼皮外科医生进来的位置，是解释扫描结果的病史。揉眼睛的习惯、过敏的眼睛、容易翻出来的眼皮、大声打鼾或者已经确诊的睡眠窒息，还有圆锥角膜的家族史，这些都会引出问题。扫描由镭射医生做。眼皮外科医生可以检查眼皮，再告诉镭射团队看到了什么。这些检查怎样连起来，请看总览文章，整个系列在屈光手术专区。

扫描显示有圆锥角膜，或有角膜扩张的风险，会怎样？

通常的答案是不做 LASIK。Moorfields Private 说，如果扫描显示 LASIK 不适合，还有很多好的替代方案。而圆锥角膜本身有治疗：角膜胶原交联术（corneal collagen cross-linking）被广泛用来治疗持续恶化的圆锥角膜和其他角膜扩张。

每一种镭射做什么、手术之前要做哪些检查，Dr Chan Li Yen 在她的 LASIK、SMILE 和 PRK 指南里有讲。扫描结果就是那道门，尊重这道门的医生，是在把事情做对。

一句话讲：交联术是用来阻止圆锥继续恶化的，它是治疗圆锥的方法，不是用来摆脱眼镜的，而且是由屈光手术医生决定，不是眼皮外科医生。度数高、角膜又不适合镭射的人，植入式镜片是另一条路，请看Dr Chan 写的植入式镜片那一页。那是另一个手术，有它自己的风险。

我的眼睛会痒，又忍不住一直揉，该怎么办？

先找出为什么痒，然后治那个原因。常见的原因是过敏、干眼和眼皮边缘发炎，这些医生都可以评估。如果你在考虑镭射，就告诉医生你会揉眼睛，哪怕看起来是小事，而且要在扫描之前说。

眼皮周围的过敏和湿疹，请看眼皮痒、脱屑、发红那一页；眼皮边缘结痂，请看眼皮边缘发炎（blepharitis）的文章。松弛眼皮方面，2020 年的综述列出保守的做法：勤用润滑眼药水、睡觉时戴眼罩，以及避免压着受影响的那只眼睛睡；如果有睡眠窒息，治疗它可能让眼睛的征象改善。对于不见效的情况，矫正眼皮的手术可以带来明显的改善。

眼皮问题怎样让眼睛看起来、感觉起来疲倦，更大的地图在总览文章。如果这一页上有任何一样描述的是你，我的建议是：先扫描角膜，再决定要不要做镭射，不要倒过来。