甲状腺眼病与闭不拢的眼睛：角膜暴露的风险

大部分甲状腺眼病（thyroid eye disease, TED）的病人，来找我是因为眼睛的样子变了。瞪着人看。眼球往前凸。早上肿，一整天都消不下去。我在裂隙灯下真正在看的，是他们通常没提过、也还感觉不到的一件事：眼皮合起来的时候，角膜还剩多少被盖住。

角膜是眼睛最前面那层透明的窗。它自己没有血管，要靠泪膜保护，而泪膜要靠一次完整的眨眼才能铺开。拿掉完整的眨眼，等于拿掉角膜的日常保养。这就是为什么，一只闭不拢的眼睛，跟一只单纯往前凸的眼睛，完全不是同一个等级的问题。

我的眼睛为什么闭不拢？

因为两件事同时在发生，加在一起。甲状腺眼病让眼皮往上缩（lid retraction），同时把眼球往前推。眼皮要盖住的目标往前移了，要走的路变长了，有时候，它就是走不到。

往上缩不是眼皮被拉长了。Muller 氏肌（Muller's muscle），一条藏在上眼皮主要提肌后面的小肌肉，受刺激后收紧，眼皮就停在比正常高的位置。它有个特点：外侧那一端缩得特别高，眼皮边缘因此变成一个浅浅的 S 形，这个样子也有自己的名字，叫外侧翘（lateral flare）。这些改变的后面，眼眶（orbit），也就是眼球坐着的那个骨头空间，里面的组织肿起来，占掉本来就没有多余空间的位置，眼球就被往前挤出来，这就是眼球突出（proptosis）。想知道这个病怎么开始、还会对眼睛做什么，我在甲状腺眼病的表现与治疗里写得比较完整。

闭不拢这件事，有自己的名字：眼睛闭不拢（lagophthalmos）。它指的是眼皮没有完全闭上，或者闭的方式不正常。它本身不是一个诊断，是一个测量值，一旦出现，你眼睛的表面就暴露在空气里了。

一直暴露在外面的角膜，实际上会发生什么事？

它会照一个顺序变干，而这个顺序是可以预测的。先是泪膜变得不稳定，因为它蒸发的速度比眨眼补回来的速度快。接着，角膜表面那一层开始出现细小的破损，这正是我滴一滴橙色染剂、换成蓝光看的时候，在找的东西。

那些小点有个名字，点状上皮糜烂（punctate epithelial erosions），是暴露真正在造成伤害，而不只是引起不舒服的最早证据。如果继续下去，这些小点会连成一片，变成上皮缺损（epithelial defect），一片表面那层完全不见了的伤口。这片伤口可能感染，角膜的感染叫做微生物性角膜炎（microbial keratitis），角膜炎可能溃烂、留疤，最严重的情况下会穿孔。留在视线正中间的疤，就是你在视力表上读到的那个疤。这就是为什么，一个原本状况不错的人，只要有 1 毫米的闭不拢，我都会认真处理。

几乎没有人会走完这整个顺序。大部分人停在第一步或第二步，而且会停留好几个月。但没有人是跳过前面的步骤直接走到最后的，而前面这些步骤，正是在诊室里两分钟就能找到的。

为什么我的眼睛早上起来最糟？

因为暴露是在你睡着的时候发生的，你自己完全不知道。发生在睡着时的闭不拢，叫夜间闭不拢，有这个情况的人通常并不知道。它会用醒来的症状现身，然后一整天慢慢平静下来。

所以我问的病史，其实跟白天没有太大关系。我会问，你早上醒来的头 10 分钟是什么样子。还没坐起来之前，眼睛有没有沙沙的感觉？视力要眨十几次才清楚吗？固定是哪一边比较糟？如果家里还有别人，我也会问他们，因为一个另一半告诉我，你睡觉时眼皮下露出一条白，比任何症状评分都更有用。

我还会检查 Bell 现象，眼皮闭上时眼球往上转的那个反射。这个反射好的人，角膜会被藏在上眼皮下面，就算闭合不完全，也是一层实实在在的保护。反射差的人，同样大小的缝，风险就不一样，同一毫米的差距，在不同人身上不是同一件事。甲状腺眼病还会让转动眼球的肌肉变僵硬，这是另一个问题，会带来另一组后果，我在看东西变成两个，不是斜视里写过。

眼药水、眼药膏跟贴胶纸，实际上是在做什么？

每一种都做一件具体的事，没有一种在治病。它们保护一个被暴露在外的表面，替你争取时间，让真正的病情有机会被处理。这句话值得讲清楚，因为病人常常只拿到一瓶药水，别的什么都没被告知。

• 人工泪液补的是正在蒸发的那层泪膜，重点在于滴的次数。一天 4 次，对一整天都在干的表面来说，作用很有限。
• 眼药膏比较稠，会停留久一点，所以适合睡前用，暴露严重时白天也可以。它会让视力变模糊，这也正是它适合睡前用的原因。
• 睡前用胶纸把眼皮贴合，可以不开刀多一层保护。美国国家眼科研究所特别建议用在闭不全的眼皮上。
• 湿房眼镜（moisture chamber glasses）把湿润的空气留在眼睛前面，帮泪膜保持稳定。

这些方法都做不到的一件事，就是把你的眼睛真正闭起来。它们是盖在解剖问题上面的一层敷料，诊室里我会老实讲：它们保护表面，跟保住表面的完整，不是同一件事。任何眼皮手术之后的暴露，也是同一套物理原理，这也是为什么我跟考虑眼皮手术后干眼的病人，讲的很多是同一段话。

什么时候这件事不再是自己在家处理就够？

有一条真正的分界线，欧洲的指引（EUGOGO）把它画在一个有用的位置。角膜暴露只要还对人工泪液有反应，算轻度。角膜真正破损，连同视神经受影响，是定义会影响视力的严重甲状腺眼病，要当急症处理。

这两个点之间，是我最希望大家早点认出来的地带。指引写得很直接：严重的角膜暴露要尽快处理，可以用药物，也可以用逐步更深入的手术，目的是不让它恶化成破损；破损本身，要立刻用手术处理。实际上，那意味着一直存在的痛（不是原来那种沙沙感）、透明部位出现白色或灰色斑块、怕光的感觉变了、有分泌物，或者视力下降、眨眼也不会变清楚。以上任何一样，都不是可以再等等看的名单。

眼皮闭不拢，有哪些手术可以处理？

有好几种，选哪一种看的是缝有多大、原因是什么、预计要多久。这正是眼整形评估能派上用场的地方，因为眼皮、眼球的位置，跟表面，是三个不同的问题，处理方式也不一样。

如果预计几个星期内会好转，暂时性的睑缘缝合术，把眼皮的一部分接起来缩小开口，可以先保护角膜，等情况改变。如果是上眼皮太高，把提上睑肌（levator，也就是把上眼皮提起来的那条肌肉）和 Muller 氏肌放长，能让它退回盖住眼球的位置。如果眼皮是沉重、动得慢，不是缩起来，植入一个金或铂金的小重物在上眼皮里，让重力帮忙闭起来。如果下眼皮松掉了，不再贴着眼球，拉紧它，常见的做法是外侧睑板条（lateral tarsal strip），能让下方重新密合。这些手术大部分要等疾病平静下来才考虑，因为矫正外观的手术属于疾病不活跃时才做的复健性手术，严重的暴露是不用等的例外。

治疗甲状腺眼病本身，能保护角膜吗？

把发炎、活跃的那个阶段控制下来，才能阻止解剖构造继续变糟，而解剖构造正是决定暴露程度的东西。甲状腺眼病的症状通常持续 1 至 2 年，多数会自己慢慢平静，这确实令人安心，但角膜要在这整段时间里都被保护好，不是等到最后才开始。

控制疾病活跃度，是我花了好几年研究的部分。我跟利兹（Leeds）的同事一起，回顾了一家三级眼整形中心 14 年来，用环孢素（ciclosporin）控制疾病活跃度、减少类固醇用量的经验，这份研究在 2026 年提交给英国眼整形外科学会，也列在我其他的研究里。那份研究讲的是压下发炎，还有长期类固醇疗程要付出的代价，不是角膜。但这两件事，在诊室里每星期都连在一起，因为疾病拖得越久还活跃，眼皮到第 18 个月还闭不拢的，往往就是同一个人。

如果你有甲状腺眼病，还没有人量过你的眼皮闭合，去问医生量一下。只要几秒钟。这跟你的眼睛看起来累不累，是不同的问题，那个问题的原因清单长得多、也普通得多，我在真正让眼睛看起来疲惫的原因里写过。这也跟眼球突出多少，是不同的问题。眼眶里面还会发生的其他事情，跟这个问题相关的其他病症，都收在甲状腺眼病与眼眶里。外观可以晚一点再处理。留了疤的角膜，通常没有以后。