看东西变成两个，不是斜视：甲状腺眼病与眼眶骨折

同一个星期，我碰到两个人，说的是同一个症状，但情况完全不一样。一位五十多岁的女士说，她的眼睛开始往内跑。一位三十多岁的男士说，他打球时被人肘击到脸，从那之后，往上看的时候，东西都变成两个。两个人都用了「斜视」这个词，两个人也都被身边的人说，这大概没什么事。

他们的问题不一样。一位是肌肉变僵硬了，一位是肌肉被物理卡住了，两种都不是大部分人想到「斜视」时脑子里那个画面。那个词，多数时候讲的是儿童，指的是完全不同的一件事。

斜视和复视，有什么不一样？

斜视（squint）讲的是眼睛指向哪里。复视（double vision）讲的是你看到什么。两者会重叠，但不是同一件事，而这个差别，比听起来重要得多。

儿童的斜视，肌肉通常动得很好。问题出在对准和控制：两只眼睛没有对着同一点，脑子收到两张有一点不一样的图。年幼的脑子会用一个办法解决，悄悄把其中一张忽略掉，这也是为什么很多有明显斜视的孩子，从来不说自己看到两个东西。这种忽略，也正是儿童斜视要早点处理的原因，因为被忽略的那只眼睛，可能发育不完整。我的同事 Dr Chan Li Yen 是儿童眼科专科医生，她写过怎么在孩子身上看出这种偏移，如果你在查的是孩子，不是自己，她那一篇更有用。

成年人的脑子做不到这个把戏。两只眼睛不再一起动的时候，你会看到两个东西，而且马上就发现。所以，成年人新出现的复视，几乎从来不是儿童那个病拖到现在才发作。多数是机械性的问题。

眼球为什么会被卡住？

因为眼球坐在一个封闭的骨头空间里，没有多余的位置，任何肿起来或卡住的东西，都会限制它能怎么动。转动眼球的是六条小肌肉，每一条像一条带子，从眼窝后面拉到眼球表面。这些带子的工作方式是：一边收缩把眼球拉过去，另一边放松、拉长，让路。第二个动作，大家常常忘记。眼球要往上看，靠的不只是上面那条肌肉用力，还要下面那条肌肉肯放松、肯拉长。

所以，当一条肌肉变僵硬、结疤，或者被什么东西卡住了，眼球就不能往那条肌肉对面的方向走。医生把这种情况叫限制性偏斜（restrictive pattern），它会产生一种很特别的复视：随着看的方向改变。这是你能带给我、最有用的一条线索，而且在你走进诊室之前，你自己就能先发现。

1. 1Bony orbital wall. Rigid bone on every side except the front. It does not stretch, so it cannot make room for swelling.
2. 2Globe (the eyeball). Sits at the open front of the socket. This is the only part that can move when pressure builds up behind it.
3. 3Rectus muscle. One of the muscles that move the eye, running from the eyeball back to the apex. In thyroid eye disease these muscles can swell and take up more room.
4. 4Orbital fat. Soft tissue that fills the space around the muscles. It can also swell in thyroid eye disease, adding to the crowding.
5. 5Optic nerve at the apex. The nerve that carries sight to the brain, passing through the narrowest, most crowded part of the socket. Swelling here can press on the nerve.
6. 6Forward escape. Because the socket is closed on every other side, swelling inside it pushes the eye forward. This is why the eye can look more prominent in thyroid eye disease.

甲状腺眼病怎么会造成复视？

靠的是让眼球周围的肌肉先发炎变厚，之后结疤，结果肌肉变短、变僵硬，不是变无力。在甲状腺眼病里，免疫系统攻击的是眼眶（orbit）里面的组织，肌肉是最先受影响的东西之一。发炎活跃的阶段，肌肉会肿；如果发炎拖得够久，肿起来的部分，有一部分会被纤维组织取代，那种组织之后就不会再拉长了。

最常受影响的是下直肌（inferior rectus），它在眼球下面，负责把眼球往下拉。这条肌肉不肯拉长的时候，眼球就没办法好好往上转，所以复视往上看最严重，往下看常常反而不见了。病人告诉我，看书没问题，坐电梯扶手梯却很难受。内直肌（medial rectus），在内侧，是第二常受影响的肌肉，受影响时往外看会变困难。

不是每个甲状腺眼病的病人都会走到这一步，大部分不会。但这种情况够常见，所以任何成年人新出现复视，都会考虑甲状腺的问题；我自己每一位甲状腺眼病的病人，每次复诊都会量一次眼球的活动度，好让改变一发生就被抓到，而不是拖到很明显才发现。这也是我花最多时间钻研的一块：专科培训期间，我参与一份回顾了十四年病例的研究，看的是一种类固醇替代药物能不能一边压住这个病的活跃度，一边把类固醇的剂量降下来。

眼眶骨折之后，会发生什么事？

脸或眼睛被打到，可能让眼眶（orbit）底部那块薄薄的骨头裂开，眼眶里面的组织，就可能从裂开的地方掉下去，卡在那里。眼眶底部有些地方，薄得跟指甲差不多，正好在鼻窦上方。眼球被用力打到的时候，这块薄骨头会先垮掉，某种程度上，反而是保护了眼球本身。问题出在接下来发生的事。

脂肪，有时候连一部分下直肌，会往下方那个空隙掉进去，卡在那里。眼球就被绑住了。往上看变得受限、疼痛，或者根本动不了，而复视，正好在那个方向最严重。年轻人的骨头比较有弹性，可能像活门一样弹回去，正好夹住组织，夹得很紧。这种情况值得特别当心，因为被夹得很紧的肌肉，可能引发恶心、脉搏变慢，出现这种组合，应该当天就检查，不要等着看会不会自己好。

不是每一次眼眶骨折都需要开刀。很多情况随着瘀肿消退，复视也跟着好转。要不要开刀，看的是组织是不是真的被卡住了，眼球往后陷了多少，还有头一两个星期，眼球的活动度是不是自己在恢复。眼眶这个空间为什么会这样反应，我在眼眶的构造与常见问题写得比较完整。

怎么分辨是哪一种？

做法是量出眼球往不同方向看时，偏斜的程度，再测试眼球是真的动不了，还是只是无力。第一部分很直接。如果不管往哪里看，偏斜的程度都差不多，那指向控制的问题，也就是儿童那一型。如果偏斜随着方向变化很大，而且有一个方向眼球明显走不到，那指向机械性的限制。

第二部分是一项测试：滴麻醉眼药之后，用器械轻轻把眼球往各个方向转，感觉它会不会被动地转过去。一条只是无力的肌肉，还是会让眼球被转开。一条结疤或被卡住的肌肉不会，这个差别，用手就能感觉出来。同时，我们会检查眼皮和眼球的位置，问甲状腺相关的症状，问有没有受过伤，如果病史或检查需要，就安排眼眶的影像检查。

我先走完这一整套，而不是直接安排扫描，原因是扫描看到的是结构，不是功能。扫描上有骨折，不代表肌肉真的被卡住；一条看起来正常的肌肉，也可能还是僵硬的。检查决定方向，扫描是用来印证的。

可以怎么处理？

能做的不少，但时机跟做法一样重要。甲状腺眼病的病人，让眼球重新对准的手术，一般要等发炎平静下来好几个月才考虑，因为在组织还在改变的时候动手术，结果不会稳定。这段等待期对病人来说很难受，我想说清楚：这不是被忽略，是必要的等待。等待期间，配戴装了棱镜（prism）的眼镜，能帮到一些人，尤其是偏斜的幅度不大又稳定的情况；如果偏斜随着看的方向变化很大，棱镜的效果就有限了。

时机对的时候，手术通常是把变僵硬的肌肉放松或重新摆位，让眼球能重新活动。老实说的部分是：结疤的肌肉，没有健康的肌肉好预测，有时候需要不止一次手术，才能在最重要的两个方向，就是正前方和阅读时的角度，得到舒服的单一视野。如果是骨折卡住了组织，修补的做法不一样：把组织松开，同时把眼眶底部撑好，不让它再陷下去。

如果原因是甲状腺眼病，眼睛的手术只是整个过程的一部分。它排在先把发炎平静下来这一步之后，同时要靠内分泌专科医生（endocrinologist）管理甲状腺本身，手术的步骤要照一个固定的顺序走，原因我写在甲状腺眼病与眼眶里。

复视，什么时候该检查？

只要是新出现的，就该检查。这是最简短的答案：我宁愿看十个后来发现问题不大、会自己平静下来的人，也不想漏掉那一个真正有事的人。可以先自己测试一下：遮住一只眼睛，如果遮哪一只，两个影像都会变成一个，就代表两只眼睛没有一起工作，这值得检查。

有几种情况，不该等到平常排期的看诊：复视忽然发生，尤其伴着头痛、眼皮下垂，或者瞳孔变大变小；还有脸被打到之后出现复视，往上看会让你觉得恶心。这些情况，今天就该去急诊眼科。其余的情况，值得尽快安排一次正式的检查，找会实际量给你看的人，不是随便看一眼。如果你担心的对象是孩子，不是自己，路径完全不一样，要先找儿童眼科专科医生，儿童眼皮的问题我另外写在孩子的眼皮下垂，什么时候该治里。还有，如果让你搜到这一篇的，其实只是觉得眼睛看起来累、看起来变了，原因比这篇写的广得多，我整理在真正让眼睛看起来疲惫的原因里。