兔眼（lagophthalmos）：眼睛闭不拢的原因、风险与保护

大部分人闭眼时根本不用想,一小时里做上几百次,也从来不会注意到这个动作在做什么工作。兔眼（lagophthalmos）是医学上的说法,指的是这个闭合动作不再完整的状态：眼皮碰在一起了,但中间还留着一道缝,底下的眼睛就这样半开着,而它本该闭上。我在诊所里从好几个不同的方向遇到这种情况,它是众多会改变眼睛外观和功能的眼皮问题其中一种,这一篇就是我希望每位病人在第一次看诊之前就读过的整体说明,因为原因各不相同,但眼睛面对的问题始终是同一个。

什么是兔眼，为什么会发生？

兔眼指的是眼皮没办法完全盖住眼睛，不管是清醒时想眨眼闭合，还是睡着了完全没有主动去闭。这个词来自希腊文，字面意思是野兔的眼睛，因为古人以为野兔睡觉时眼睛是开着的。要让眼皮闭合，需要两件事一起配合：一条够有力的肌肉把它拉紧闭上，也就是眼轮匝肌，还有眼皮边缘和周围的组织要够松，才能真正碰到对面。只要其中一项出问题，不管背后原因是什么,外表看起来都一样,就是眼皮边缘留着一道明显的缝,尽管医学上的成因可能完全不同。

到底是什么原因让眼皮闭不上？

我在临床上最常见到的原因是面神经无力，因为这条神经直接控制眼轮匝肌。贝尔氏麻痹（Bell's palsy）是最广为人知的例子，也就是突然一侧脸部无力，我在另一篇关于贝尔氏麻痹与眼睛的文章里详细谈过这个情况，包括从第一天就该开始的护眼做法。造成面神经无力的其他原因，从耳朵附近的手术到压迫神经的肿瘤，都会透过同样的机制造成同样的眼皮问题。

甲状腺眼病背后则是完全不同的机制。这里眼皮的肌肉本身并不无力；而是眼皮被眼睑退缩往上拉，或者眼睛被后方肿胀的组织往前推，导致眼皮没办法移动足够的距离去盖住已经移位的眼睛。我在另一篇专门谈甲状腺眼病与闭不拢的眼睛的文章里说明了这个机制，以及它对角膜具体意味着什么。第三类情况发生在眼皮手术之后，当眼皮被拉紧、缩短，或切除的皮肤超过组织能承受的程度，导致它没办法再像以前那样闭合。旧伤、烧伤或皮肤病造成的疤痕，也可能以同样的方式把眼皮边缘拉离眼睛，这种情况叫做瘢痕性兔眼，在某些地方跟往外垂的下眼皮有重叠，也就是我另外谈过的睑外翻，因为已经往外垂的眼皮同样会造成暴露问题。还有一种比较温和、也非常常见的情况，跟神经或眼皮本身都没有关系：有些人睡觉时眼皮本来就没有完全闭上，这叫做夜间兔眼，在原本健康的成年人里，有一小部分人会有这种情况，通常无害，正是因为睡眠不像疾病或手术那样持续很久，而泪液膜也够坚韧，足以应付。

为什么眼皮闭不拢对底下的眼睛影响这么大？

每一次眨眼同时做两件事：把一层新鲜的泪液抹到角膜上，也就是眼睛前方那层透明的窗户，同时保护表面不被空气弄干。少了眨眼这个动作，哪怕只是部分缺失，角膜就会开始变干，尤其是蒸发最快的下方三分之一。轻微的暴露感觉像沙沙的或有点酸痛，如果缝隙主要在晚上出现，通常早上起床时最明显。放着不管，干燥可能从表层的细小点状破损，发展成真正的破损，也就是一片表层细胞完全脱落的地方，而这种开放性的破损容易被感染，严重或被忽视的情况下甚至会留下疤痕，永久影响视力。整个过程叫做暴露性角膜病变，这也是为什么一个看起来只是外观问题的小状况，也就是眼睛闭不太拢，是我会认真看待的事，而不是可以无限期观察下去的事。

大部分人身上其实都有一个天然的保护机制，只是自己不知道：贝尔现象，也就是眼皮开始闭合时眼球会反射性地往上转，就算缝隙没有完全闭合，角膜也能藏在上眼皮后面。这个反射强的人，就算有中等程度的兔眼，可能也不会造成太大麻烦。这个反射弱或消失的人，同样大小的缝隙就会带来实实在在的风险，这也是为什么我不会单凭缝隙的宽度来判断严重程度。

眼整形外科医生实际上会检查什么？

兔眼的评估不是单一一个数值，而是好几项一起看。我会请病人轻轻闭眼，像是准备睡觉那样，再请他们用力闭紧，因为轻轻闭眼时留下的缝隙，通常才是晚上真正重要的那个。我会检查贝尔现象让眼球往上转的幅度、眼轮匝肌是无力、退缩还是有疤痕、下眼皮是不是稳稳贴住眼球还是已经开始往外垂，因为下眼皮松弛会让上眼皮任何程度的兔眼变得更严重。至于眼睛本身，我会检查泪液膜，并用染色剂检查角膜表面，找出任何干燥或受损的区域，这比单看缝隙宽度更能说明实际的风险。如果原因不明显，找出到底是神经、甲状腺、疤痕还是先前的手术造成的，会改变整个治疗方向，这也是为什么这该是一次专业评估，而不是对着镜子自己猜。

在处理根本原因的同时，眼睛怎么保护？

不管原因是什么，第一线的保护方式大致相同，重点在于持续做，而不是偶尔聪明一次。白天用不含防腐剂的人工泪液维持眼睛在两次眨眼之间的湿润，睡前用明显更浓稠的眼药膏，让这层保护撑过整晚没人有意识去照顾的时间。晚上轻轻用胶布把眼皮贴合，或使用能在眼睛上方封住一层湿润空气的保湿眼罩，出于同样的原因能增加实际的保护：睡觉通常是风险最高的时段，因为缝隙会持续好几个小时，没有眨眼动作打断它，房间里的空气又是静止的。这套润滑做法是撑过去的策略，不是解决缝隙本身成因的方法，需要持续多久完全取决于根本原因，可能是等面神经恢复、控制甲状腺眼病的活跃程度，或是接受疤痕需要另外处理。根本原因已经稳定下来之后，如果眼睛还是持续干涩、沙沙的，值得另外讨论，这部分我在另一篇关于眼皮手术后干眼的文章里谈过。

当润滑已经不够时，手术能做什么？

有些情况需要的不只是眼药水和胶布，通常是暴露严重、检查时角膜已经出现损伤，或根本原因预期不会自行改善。眼整形外科医生可能会考虑放一个小重物，通常是金或铂金，不显眼地植入上眼皮，让重力在每次尝试眨眼时帮助闭合，这个选项最常用在面神经麻痹的情况。收紧或重新调整眼皮位置的手术，能在下眼皮松弛或疤痕把眼皮边缘往外拉的情况下提供帮助。暂时性睑缘缝合，也就是把上下眼皮边缘的一部分缝在一起，能缩小需要泪液保护的范围，等根本问题改善之后通常可以拆开。这些选项没有一个是第一步就采用的，而且每一种都有它的局限；到底哪一个适合，如果真的需要的话，取决于原因、暴露的严重程度，以及角膜对较简单方法的反应，这也是为什么这是个别讨论的事，而不是提供一份标准菜单。我的眼皮问题总览页说明了每一种眼皮问题是怎么评估的。

什么时候需要马上处理，而不是排一般的看诊？

脸的一侧突然无力，在证实不是之前都应该当作医疗紧急状况处理，因为这可能是中风的最初征兆，而不只是贝尔氏麻痹，需要立刻接受紧急评估，而不是在家里观望。另外，如果闭不拢的眼睛变得越来越痛、发红，或对光敏感，又或者视力出现任何变化，这只眼睛需要当天就诊，因为这些可能代表暴露已经发展成真正的角膜问题，而不只是单纯干燥。介于这两种紧急情况之间，还有一些比较常见但同样值得处理的原因，比如自从某次手术或旧伤之后眼皮就从来没有完全闭过、脸部无力没有按预期改善，或者每天早上眼睛都觉得沙沙的。这些都不需要等到变成危机才处理，及早评估通常才是让这件事继续维持在可控、受到妥善保护的状态,而不是已经伤到角膜的关键。