镭射近视手术前的干眼和睑板腺：为什么你的眼皮决定手术结果

干眼，是镭射视力矫正一个大家都知道的副作用，而眼皮的毛病，对它的影响最直接。眼皮边缘发炎，或者出油的腺体停止工作，在镭射还没有打开之前，舞台就已经布置好了。这篇文章讲的是为什么，以及先治疗眼皮，能做到什么、做不到什么。

为什么镭射近视手术会造成干眼？

因为手术会切断角膜里面那些细小的神经，这些神经告诉眼睛什么时候该出泪、什么时候该眨眼。泪膜与眼表学会（Tear Film and Ocular Surface Society，TFOS）把切断角膜神经，列为 LASIK 手术本身带有的机制之一，美国眼科学会也把 LASIK 这类屈光手术列入干眼的成因。

TFOS DEWS II 的医源性报告，是 2017 年一份讲医疗行为引起干眼的综述，它把角膜屈光手术后的干眼，称为最典型的例子之一，也把白内障手术、眼皮手术、肉毒杆菌素和美容疗程，列为其他风险因素。常见到什么程度？美国食品药物管理局（FDA）根据病人自述的研究报告，做 LASIK 之前没有干眼症状的参加者里，有高达 28% 在三个月后出现。AAO EyeWiki 要求医生向病人说明，干眼是预期中的现象：通常在 6 到 12 个月内缓解，但高达 20% 的病人会持续下去。这些数字来自不同的人群、用不同的方法量度，所以要当成一个范围来看，而不是预测。

做 SMILE 或 PRK，比较不容易干眼吗？

证据指向 SMILE 和 PRK 的干眼比 LASIK 轻，但并不是干净利落的结论。荟萃分析（meta-analysis，把好几项研究合起来看）发现，最明显的差别在症状分数和泪膜稳定度，同时也要求更好的试验。没有哪一种手术能完全避开这个问题。

道理跟神经有关。AAO EyeWiki 说，LASIK 的角膜瓣会切断角膜神经，对本来就容易干眼的人可能加重；PRK 没有这片角膜瓣；SMILE 用的是 2 到 3 毫米的切口，神经受损比 LASIK 少。2016 年一项涵盖六项研究的荟萃分析（SMILE 291 只眼睛，飞秒 LASIK 277 只眼睛）发现，LASIK 之后泪膜破裂时间和眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index）症状分数明显比较差，但泪液量和渗透压没有显著差别。作者的结论是，两种手术之后的干眼通常是暂时的，SMILE 在客观指标上没有明显的优势，不过症状可能比较轻。2020 年一项涵盖 14 项研究的荟萃分析发现，LASIK 之后泪膜破裂时间和泪液分泌明显下降，SMILE 和 PRK 之后虽有下降，但统计上不显著。它也指出需要更多高质量的随机试验。EyeWiki 引用的一项研究发现，6 个月时，SMILE 病人有 80% 已经不再用任何眼药水，LASIK 则是 57%。

我的看法是，选哪一种镭射，没有镭射打在什么样的表面上来得重要。Little Eyes 101 在它讲 LASIK、SMILE、PRK 各自做什么的文章里比较了三种镭射，五种手术的整体介绍则在我写的屈光手术前眼整形外科医生检查什么那篇文章。

睑板腺跟手术后的干眼有什么关系？

它们制造的油，让眼泪不会很快蒸发。睑板腺（meibomian glands）是眼皮里面一排出油的腺体。腺体堵塞或发炎，泪膜就少了上面那层油，眼睛会因为蒸发而变干，而一片刚刚失去部分神经供应的角膜，就更没有后路可退。

美国眼科学会形容那层油是眼泪的最外层，由这些腺体制造，也把睑缘炎列为干眼的成因。TFOS DEWS II 的诊断报告把干眼分成蒸发型和泪液分泌不足型，睑板腺功能障碍有助于判断是哪一种，检查时也会用染剂看眼皮边缘。EyeWiki 讲得更直接：睑缘炎和睑板腺出油不顺必须在手术前找出来并治疗，没有控制好的睑缘炎、干眼或过敏，都列在禁忌里。它也提醒医生要看腺体开口有没有堵住、油的质量、睫毛根部有没有蠕形螨（Demodex），以及有没有松软眼皮的迹象。这些病在我写的睑缘炎那篇文章、睫毛蠕形螨和干眼和眼皮边缘有解释。

干眼是怎么定义的？手术前怎么检查？

TFOS DEWS II 把干眼定义为一种多因素的眼表疾病，泪膜失去平衡，并且带有眼睛的症状。所以检查需要症状和体征一起看。只用问卷，或者只做一项泪液测试，都可能漏掉。

报告的定义，描述的是一种多因素的眼表疾病，泪膜失去平衡并伴随症状，泪膜不稳定、渗透压偏高、眼表发炎受损，以及神经感觉异常，全都有份。用白话讲，就是泪膜不稳、太咸、发炎，有时神经的线路也乱了，而且让人又痛又模糊。诊断报告建议先用简短问卷筛查症状，再做非侵入性泪膜破裂时间、泪液渗透压，以及角膜、眼白和眼皮边缘的染色检查。EyeWiki 给医生一个工作规则：症状分数呈阳性，加上非侵入性破裂时间少于 10 秒，就可以确定是干眼。医源性报告也呼吁研究怎样在手术前就发现早期干眼，所以这方面还在发展之中。

清洁眼皮和热敷，到底有什么作用？

它们是睑缘炎和出油腺体堵塞的首选护理，可以让眼睛平静、稳定一点。它们不是一次就断根的办法，也不是通往手术的门票。治疗以后，眼睛表面还是要再测一次。

美国眼科学会把眼睛热敷、轻轻按摩眼皮和眼皮清洁用品，列在干眼的处理方法里。EyeWiki 把清洁眼皮和热敷放在一张较长清单的最前面，清单里还有不含防腐剂的人工泪液、泪点栓塞、omega-3 补充剂、处方的消炎眼药水、短期的类固醇眼药水、口服的四环素类抗生素（用在腺体疾病），以及强脉冲光。它说病人要接受重复的角膜地形图检查，直到眼睛表面调整到最佳状态。热敷做不到的，是让已经萎缩的腺体长回来，或者告诉你眼睛已经准备好。在我查过的资料里，没有找到对照试验，证明手术前做一段时间的眼皮护理，就能降低手术后的干眼比率，所以我把它当成一个未解答的问题，而不是一个承诺。

实际的重点是早点开始。坚持几个星期的护理，再重新评估，比只看一次门诊更能测出眼睛是不是准备好。我写的眼皮手术后干眼，从另一边讲同样的泪膜道理，而看屏幕引起的眼睛疲劳则讲了会影响任何干燥表面的眨眼习惯。

什么时候应该因为干眼而延后镭射手术？

当你的眼睛现在就干涩、灼热或模糊，当眼皮边缘结痂或发红，或者泪液测试不正常，就该延后。眼皮和眼睛表面应该先治疗、重新测量。等待不花多少代价，可是不好的表面，会损害镭射计划所依据的测量数据。

EyeWiki 写明，没有控制好的干眼是 LASIK 的禁忌，美国眼科学会也把严重干眼，列为不适合做的原因之一。如果你最近做过眼皮手术，情况比较复杂，因为眼皮和泪膜还在变化，我写的眼皮手术和镭射手术哪一个先做那篇文章有讲。订手术之前值得问的问题，在我的总览文章里，这个主题的整组文章则放在屈光手术与眼皮页面和主要日志总览。美国眼科学会提醒，如果你本来就有干眼，LASIK 之后可能更严重。头一次看诊就要讲。