泪道DCR手术失败：为什么又流泪，二次手术要做什么

DCR失败后眼睛再次流泪，主要是因为泪囊和鼻腔之间新开的通道已经瘢痕化变窄或闭合，或者因为更高处的另一处阻塞当初被漏掉了。二次手术往往还是可以做的。这篇文章讲DCR失败有多常见，原因怎么查，以及二次手术包括什么、不能保证什么。

DCR是泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy）的简称，作用是在泪囊和鼻腔之间建一条新的泪液通路。手术怎么做，我写在DCR手术过程和恢复的文章里；泪水为什么排不出去，写在长期流泪的指南里。这里的起点不同：手术已经做了，眼睛还是湿的。

DCR手术失败的情况有多常见？

大多数DCR是成功的，少数不成功。英国利兹教学医院NHS信托的患者须知给出外路DCR的成功率为每100例85至90例，成功的定义是流泪完全停止，或只在大风天才流泪；同一份须知又说，手术没能治好流泪的情况不到每100例10例。这两个说法并不完全一致，提醒我们成功的定义会改变数字：明显好转的眼睛和完全干爽的眼睛是两种不同的结果。

手术路径的影响比很多人想象的小。2024年一项荟萃分析纳入十项随机试验、共969名患者，比较了经鼻内镜DCR（从鼻腔内操作）和外路DCR（在鼻侧皮肤做小切口）。两者的手术成功率相近（相对风险1.02，95%置信区间0.80至1.30）。该分析中，内镜手术另有一些优势，例如手术时间较短、出血较少，但两种路径都不能避免失败。

DCR之后为什么又流泪？

最常见的原因是新建的通道（称为骨窗或ostium）愈合后比预期小，或被瘢痕组织封住。这个通道是穿过骨头和黏膜的伤口，伤口愈合就会形成瘢痕。2020年一项研究纳入115只因第一次手术失败而需要再做外路DCR的眼睛，第一次手术失败最常见的原因是通道太小：外路DCR后占37.9%，内镜DCR后占36.1%，经泪小管激光DCR后占66.7%（激光经眼睑的泪小管送入）。通道太小在激光DCR后明显更常见，通道瘢痕化在外路DCR后更常见。

失败有时可以提前看出来。2022年一项涉及27只眼睛的研究，在内镜DCR后六个月内，因为通道即将失败而作处理。阻塞物是肉芽肿（柔软的愈合组织过度增生）占63.0%，瘢痕收紧占29.6%，粘连带（连接通道壁的组织条索）占7.4%。医生在门诊用微型切吸器（一种小型削切器械）短时间清理通道，术后每只眼睛的泪道系统都通畅。这是一个中心的小型回顾性研究，所以它说明的是有可能做到什么，而不是应该预期什么。

鼻子本身也可能是原因。在2020年的研究中，23.5%的患者有鼻腔问题，其中最常见的是鼻中隔偏曲（两个鼻孔之间的隔板弯曲）。这也是医生在做任何决定之前要先看鼻腔里面的原因之一。

如果阻塞在更高处，也就是泪囊以上呢？

DCR绕过的是泪囊以下的阻塞，所以对泪囊以上的阻塞没有帮助。泪囊以上的部分是泪小管，也就是把泪水从眼睑泪点送到泪囊的两条细管。在2020年的二次DCR研究中，泪小管或总泪小管阻塞、鼻腔病变和双侧阻塞，都各自独立地与再次外路DCR失败相关。如果泪小管阻塞在第一次手术前没有被发现，就会出现通道看起来正常、眼睛却仍然流泪的情况。

这类阻塞怎么发现、怎么处理，包括硅胶管和琼斯管，我写在泪道上段阻塞的文章里。琼斯管是从内眼角通到鼻腔的旁路，在泪小管无法重建时使用，它本身需要长期护理。

会不会流泪一开始就是别的原因？

有可能。流泪的意思是泪水排不出去，或者泪水产生得太多，而DCR只处理其中一种原因。下眼睑松弛、眼睑外翻、泪点（眼睑边缘的引流小孔）狭窄、干眼引起的反射性流泪、睫毛问题，都可以让眼睛湿润，再完美的骨窗也解决不了这些。我的看法是，任何二次手术之前最有用的问题，是第一次的诊断是否完整。泪水过多和引流不畅怎么区分，我写在成人流泪的文章里。

失败的DCR怎么检查？

先回到基本功，再往鼻腔里看。二次DCR的研究描述了完整的眼科检查、鼻腔检查，以及泪道探查和冲洗。冲洗（syringing）是用生理盐水从眼睑的泪点冲入，看水能不能到达鼻腔，以及在哪里被挡住。用细镜做鼻内镜检查，可以看到骨窗是开放的、瘢痕化的，还是被肉芽组织挤住了。

功能性内镜染料试验是把荧光素染料滴入眼内，观察它会不会出现在鼻腔里，它显示的是新通路有没有在工作，而不只是有没有开着。2022年的研究把冲洗通畅加染料试验阳性定义为解剖学成功。这几项检查合起来，可以区分是通道出了问题、上方有阻塞，还是流泪本来就不是引流问题。

二次DCR包括什么？丝裂霉素C或硅胶管有帮助吗？

二次手术称为修复性DCR，目的是重新打开或重建通道，并处理使它闭合的原因。利兹的须知说，再次手术可能可行，也很可能成功。在2020年的研究中，修复性外路DCR在85.2%的眼睛上成功。修复手术走鼻腔还是走皮肤，取决于检查所见和医生的选择，要在检查之后决定。

丝裂霉素C是一种能减缓瘢痕形成细胞的药物，手术中涂在骨窗上几分钟。2014年一项纳入15项随机试验、共850例手术的荟萃分析（平均浓度0.3毫克/毫升，平均涂抹约18分钟）发现，它降低了初次外路DCR的失败率（风险比0.51）和修复性内镜DCR的失败率（0.43），但对初次内镜DCR没有显著作用（0.94）。修复性外路DCR的证据不足。研究中只报告了两例不良反应，都是伤口愈合延迟。这些试验规模小，数字说的是群体，不是某一只眼睛。

硅胶管是穿过泪道、留置数周的软支架，在愈合期间撑住通道。2018年一项纳入14项随机试验、共1,311例DCR的荟萃分析发现，总体上放管使成功率提高约5%（相对风险1.05，1.01至1.09）。外路DCR的获益在统计学上显著（1.08），而以内镜为主的DCR则不显著（1.04，0.99至1.09），作者呼吁增加经鼻试验。比较公平的总结是，获益最多是小幅度的，要不要放管由医生针对每一只眼睛决定。

二次手术可以期待什么？

可以期待的是：定日期之前先重新评估，有一个指明第一次失败最可能原因的方案，以及和第一次一样的术后护理。就DCR总体而言，利兹的须知描述了用鼻喷剂软化结痂、两周内不要用力擤鼻、硅胶支架约在术后六周取出。二次手术的细节由医生确定。

也要接受坦率的限度。85.2%的成功率意味着该研究中约每100例修复手术有15例没有成功，上面列出的因素预示了失败的那些眼睛。如果真正的问题是任何通道都无法解决的泪小管阻塞，琼斯管就是常用的旁路，它有自己的长期要求。

内眼角出现又红又热的疼痛肿胀，说明泪囊可能感染了，需要当天处理，我在泪囊炎的文章里有解释。其他情况，请向第一次手术的医生索取手术记录，上面写着手术路径、有没有放管、有没有用丝裂霉素C。这方面更多内容见泪道疾病专区和我关于眼睛为什么看起来疲惫的总览文章。