成人流泪：是眼泪太多，还是排不掉？

我问的第一个问题，常常不是病人以为我会问的那一个。想象有人拿着纸巾，讲了好几个星期眼睛一直流泪，我却问他，眼睛感觉是湿的，还是干的。愣一下是很自然的反应，因为很少有人这样问过。这一愣，就是整个临床问题的缩影。流泪不是一种病，是一个症状，可能来自水龙头开得太大，也可能来自水管排得太慢，方向搞错，两边都治不好。

我想把自己实际怎么分辨这两种情况讲清楚，逻辑其实很简单，只是牵涉到的解剖结构，真的非常小。

我的眼睛，是做太多眼泪，还是排不掉？

两种都常见，思考的方向却完全相反。眼泪太多，通常是眼睛表面受到刺激，可能是过敏，可能是感染，最常见的是干燥。排水不良，是眼泪的量完全正常，但该把它们送去鼻子的那条管路跟不上，眼泪只好从脸颊上溢出来。NHS 把泪管阻塞、过敏或感染、眼皮问题跟干眼，列成流泪最常见的原因，而这份清单，其实是两种不同机制，穿着同一件症状的外套。

泪水的排水系统本身很小，而且分工清楚，值得叫得出名字。眼泪先聚在眼头内侧那个针孔大的小开口，泪点（punctum）。从这里，眼泪经过一条窄窄的通道，进入泪囊（tear sac），眼头下面那个小口袋，再往下经过鼻泪管（nasolacrimal duct），把眼泪从泪囊带进鼻子的那一段，也是为什么哭得凶的时候，鼻子也会跟着流。这条路线上任何一个点出问题，前面都会出现一样的溢出症状，这正是为什么靠猜没用，靠检查才有用。

1. 1Lacrimal gland. Sits at the outer upper corner of the eye socket and makes most of the watery part of tears.
2. 2Punctum. A tiny opening on the inner edge of each lid margin, one on the upper lid and one on the lower, where tears enter the drainage system.
3. 3Canaliculi. Short narrow channels that carry tears from each punctum inward, joining into one common channel before the lacrimal sac.
4. 4Lacrimal sac. A small reservoir beside the nose that collects tears before they drain further down.
5. 5Nasolacrimal duct. A channel running down from the sac towards the inside of the nose.
6. 6Opening into the nose. Where the duct empties, under a ridge of tissue called the inferior turbinate. This is why crying can also make the nose run.

眼睛干，为什么反而流更多眼泪？

这是最容易让人困惑的一个矛盾，听起来颠倒，但看懂机制就合理了。健康的眼睛，靠一层薄、稳定的泪水加油脂膜维持舒服，不是靠一场大水。这层膜一旦崩解，表面真正变干、变刺激，眼睛的反应，就跟对付任何刺激物一样，反射性地冲出一大堆水水的眼泪。这些反射泪水又薄又水，不是眼睛真正需要的那层平衡的膜，很快又被冲掉，循环又重来一次。病人跟我说的抱怨是流泪，底层的问题却是干，直接治流泪，不处理干燥，什么都不会改变。

过敏和感染引起的原因，属于同一个家族。眼睛被花粉、灰尘或病毒性结膜炎刺激，会用增加眼泪分泌当作防御反射，机制跟表面干燥完全一样，通常还会伴随痒，或者一种带砂砾感、发红的外观，帮忙在检查时把两者分开。

眼皮的位置本身，会不会造成流泪？

会，而这是大家最不容易想到的原因，因为眼皮从外表看常常几乎正常。泪点只有在眼皮贴着眼球的时候，才能好好收集眼泪。眼皮往外翻，离开眼球，这个情况叫眼皮外翻（ectropion），会把泪点拉离泪湖，排水口就这样错过了本该收集的眼泪。眼皮往内翻，眼皮内翻（entropion），是另一种破坏方式，同样麻烦：每次眨眼，睫毛都会磨到眼球表面，造成的刺激，引发跟干眼一样的反射性流泪。

这两种都是眼皮位置的问题，不是眼泪制造的问题，也都是我在每一位因流泪求诊的病人身上，一定会检查的项目，因为只看眼睛本身，不看眼皮怎么贴、怎么动，很容易漏掉。

排水系统真的阻塞的时候，感觉是怎样？

从泪点一路到鼻泪管，任何地方真正阻塞，画面都相当一致：持续流泪，有时伴随一阵一阵黏稠的分泌物，拖上好几个月，不会像感冒那样几天就自己好。其中一个特别常见的原因，是泪点狭窄（punctal stenosis），排水口本身随着年纪、疤痕或长期的眼皮边缘发炎越变越窄，跟不上正常的眼泪流量。再往下，鼻泪管完全阻塞的话，可能会发炎感染，也就是泪囊炎（dacryocystitis），眼头下方红肿、按下去痛的那种情况，带来的是痛和肿，不是安静的溢出。

我提这一点，是因为流泪跟感染、阻塞的泪管，其实是同一条光谱上的两个点，不是两个不相关的问题。一个安静流泪一整年的眼睛，跟最后眼头下面肿起来发炎的眼睛，是同一套解剖结构。

你到底怎么分辨是哪一种原因？

靠检查，不是靠病人自己形容感觉，因为不管背后是什么原因，流泪的感觉都差不多。我先看眼皮位置，检查有没有内翻或外翻。再用放大镜检查泪点本身的大小和形状，正常的泪点是一个窄窄的开口，狭窄的泪点会明显变小，甚至连一支细小的器械都插不进去。接下来是染色消失试验（dye disappearance test）：把一滴染剂滴在眼睛表面，几分钟后回来看清掉了多少。排水正常的眼睛，会把染剂清干净。有阻塞的眼睛，染剂会积住。如果还是看不清楚，轻轻用生理盐水探查、冲洗排水系统，就能直接看出眼泪到底顺不顺畅。

这些都不是靠猜，也不用觉得可怕。只是一套简短、按部就班的检查，通常一次看诊就能给出清楚的答案。

治疗方式，是不是完全看是哪一种原因？

几乎是，这正是为什么诊断比症状本身更重要。干燥要当作干燥来治，用润滑跟照顾眼睛表面，不用对着排水系统下手，因为那从来不是问题所在。眼皮内翻或外翻要靠手术矫正，把泪点放回它能发挥作用的位置，流泪自然就解决了，我在泪管阻塞与 DCR 手术这篇里写过手术实际怎么进行。泪点狭窄有自己一套诊室里就能做的处理方法，值得另外写清楚，因为它经常被误认成完全阻塞的泪管。真正在更下面阻塞的泪管，通常要靠泪囊鼻腔造口手术（DCR），帮眼泪开一条通往鼻子的新路，当旧的那条已经彻底走不通。

这几种情况共有的一点，是没有一种能靠耐心自己好，也没有一种，能把流泪本身当成诊断来治。

什么时候应该真的去看医生？

流泪已经影响到日常生活，或者拖了好几个星期都没有改善，就该去看。眼皮看起来往内翻，或者往外垂离开眼球，也该去看。流泪的同时，出现痛、蔓延的红，或者眼头下面肿起来，更不该等。流泪的同时还有黏黏的或带颜色的分泌物，也是别再等的理由，因为那指向感染，不是单纯的溢出。这些都不是像视力突然消失那样的急症，但也不会因为拖着不理，就自己变好，尤其当背后其实是眼皮位置的问题，或者一个变窄的泪点。

上面讲的都是成人的眼睛，年纪造成的狭窄、疤痕跟眼皮松弛，是常见的推手。婴儿的流泪，是完全不一样的故事，背后的解剖结构也不一样，Dr Chan Li Yen 把这个画面写得很完整，在婴儿流泪与泪管阻塞那篇里，因为婴儿的解剖结构，跟家长会问的问题，跟成人一点都不像。如果流泪只是你觉得眼睛看起来不一样、比较疲惫的其中一部分，我在真正让眼睛看起来疲惫的原因写了完整的清单，剩下我在这个领域处理的问题，都收在流泪与泪管里。

大部分流泪的眼睛，一旦真正被好好检查过，就不再是谜。真正的技巧不是背下所有可能的原因，是问对那一个问题，把它们分成两种完全不同的问题，再仔细检查到能分辨出，你面对的到底是哪一种。