一直流泪，又不是因为哭：会是泪管阻塞吗？

坐在我面前的人，手上通常握着一张湿的纸巾，还在道歉。「我保证我没有在哭，」她说，「它就是停不下来。」她已经试过三个牌子的眼药水，怀疑过自己是不是过敏，也有一两个人悄悄担心自己是不是低落了，才会写在脸上。然后我看她眼头内侧那个位置，答案通常比这些猜测都简单得多。泪水没问题。是排水的地方塞住了。

流泪，医学上叫溢泪（epiphora），是成人和小孩最常因为它来我诊所的原因之一，也是最常被误会的一种。大家都以为水做得太多。但更常见的情况是，眼睛做出的量完全正常，只是排不出去而已。

眼睛明明没有问题，为什么一直流泪？

因为流泪不一定跟做多少泪水有关，跟管道通不通有关。每一次眨眼，都会把泪水扫过眼球，推向眼头那两个很小的开口，叫泪点（punctum）。从那里，泪水往下走进一条短短的通道，进入泪囊（tear sac，眼头下面那个小口袋），再经过鼻泪管（nasolacrimal duct，把眼泪从泪囊带进鼻子的那一段），流进鼻子。这也是为什么，大哭一场之后，鼻子也会跟着流。是同一套管道。

这条路上，任何一段变窄或者堵住，本来做得正常的泪水，就没有有效的出口，只好溢到脸颊上。医生把这种情况叫排水问题，我诊所里遇到的长期流泪成人病例，大部分属于这一类。让人困惑的是，一个干燥、受刺激的眼睛表面，也会反射性地多流泪，所以一个又流泪又干的眼睛，说的常常是同一个病人。把这两种分开，正是整个检查的重点，因为治错了那一种，什么都不会改变。

1. 1Lacrimal gland. Sits at the outer upper corner of the eye socket and makes most of the watery part of tears.
2. 2Punctum. A tiny opening on the inner edge of each lid margin, one on the upper lid and one on the lower, where tears enter the drainage system.
3. 3Canaliculi. Short narrow channels that carry tears from each punctum inward, joining into one common channel before the lacrimal sac.
4. 4Lacrimal sac. A small reservoir beside the nose that collects tears before they drain further down.
5. 5Nasolacrimal duct. A channel running down from the sac towards the inside of the nose.
6. 6Opening into the nose. Where the duct empties, under a ridge of tissue called the inferior turbinate. This is why crying can also make the nose run.

泪管阻塞到底是什么原因造成的？

在成人身上，最常见的原因，是鼻泪管单纯随年纪变窄，而我会老实告诉病人，为什么有些人的泪管会变窄，有些不会，我们并不完全清楚。以前做过鼻窦手术或者有鼻窦疾病、鼻子受过外伤、脸部附近做过放射治疗、某些化疗药物，还有眼皮或鼻子的一些炎症，都可能在这条通道上留下疤痕。下眼皮往外垂，叫眼皮外翻（ectropion），或者往内翻、擦到眼球，叫眼皮内翻（entropion），也会让泪水根本到不了泪点，就算泪管本身是通的。位置对不对，跟通不通一样重要。

有时候，问题根本不是排水管道被堵住。眼头附近的一颗霰粒肿或者肿块，也会压到这套系统，这也是我每次都检查整个眼皮，而不是只看泪管的原因之一。如果你除了流泪，还发现眼皮上有一颗硬硬的肿块，值得读一读霰粒肿到底是什么，还有它跟针眼有什么不同，因为这两个经常被搞混，处理方式也不一样。

我宝宝的眼睛出生以来就一直流泪，是同一件事吗？

有关系，但通常简单得多。很多宝宝出生时，鼻泪管下端还没完全打开，留着一层发育过程中没有破掉的薄膜。这会造成流泪，有时候很早就有一点轻微结痂，而绝大多数婴儿，在一岁之内，随着泪管发育完成，会自己好起来。轻轻按摩泪囊那个位置，让儿科医生或者眼科医生示范给爸爸妈妈看，可以帮那层薄膜早一点打开。

不应该出现的，是鼻子旁边一颗红、肿、按了痛的肿块，或者浓浓的分泌物，加上周围皮肤发炎。这种组合指向感染，不是单纯溢泪，需要评估，不是继续观察。小儿泪道问题，是我在专科培训期间做过的研究主题，我回顾了英国一间三级转诊中心，整整十年因为泪管阻塞接受手术的儿童病例，其中一个结论，一直留在我心里：大部分孩子从来不需要动手术，但真正需要的那一小部分，不应该因为「时间到了自然会好」这个假设，一直拖到两岁之后都还没处理。如果你孩子的流泪，是现在正在担心的问题，我的同事 Dr Chan Li Yen，在 Little Eyes 101 上写了一篇更完整、给家长看的孩子流泪与泪管阻塞指南。

什么时候，流泪需要马上处理，不是排一个普通的看诊时间？

眼头变红、肿、痛的时候要去看，因为这可能代表泪囊本身感染了，这个情况叫泪囊炎（dacryocystitis）。轻轻按压眼头附近，看到浑浊或者像脓一样的液体从泪点流出来，是另一个明显的信号。发烧、眼皮的红肿在扩散，或者疼痛在几个小时到几天之内越来越严重，都不该等到下一个普通的看诊时间。

泪囊和它上方泪腺周围的急性感染，看起来可能很吓人，如果不处理，真的会很快恶化，这就是为什么，我对眼头附近任何又热又痛的肿块，都认真对待，不会先假设它只是针眼。我写过一个急性泪腺炎（dacryoadenitis，泪腺本身的炎症）的病例报告，正是因为它造成的肿胀，第一眼很容易被误认为泪管阻塞，而分清楚这两者，会完全改变治疗方式。

你实际上是怎么找出阻塞在哪一段的？

先用手检查，再用液体确认。我会先检查眼皮和泪点的位置，因为一个没有贴着眼球的泪点，不管后面的管道有多通，都收不到泪水。我通常接着会用一点无菌生理盐水，轻轻冲进泪点和泪小管，感觉，也观察，它在哪里停住，是不是顺利进到鼻子，还是反流出来。这一个在诊所就能做的测试，能告诉我很多，关于阻塞到底在这条路上的哪一段。

有些病人，我会加做一个测试：滴一滴有颜色的染剂，看它从泪膜消失的速度有多快，这就是染色消失试验（dye disappearance test），或者用影像检查，把泪管的情况更详细地画出来，再决定手术方案。目标一直是同一个：在提出要绕过阻塞之前，先确定阻塞到底在哪里。

什么治疗，才真的能修好阻塞的泪管？

眼药水不行，这句话我讲过很多次，讲到已经不觉得自己在重复。眼药水能安抚受刺激的表面，或者治疗次发的感染，但没办法用机械的方式打开一条变窄的管道，就像眼药水也没办法打通水槽底下堵住的水管。阻塞轻微或者只是一部分的时候，有些成人用滋润的眼药水处理伴随的不舒服，就这样跟偶尔的溢泪一起生活，如果流泪没有真的困扰他们，这也是合理的选择。

如果症状持续，或者已经感染过，最根本的治疗是泪囊鼻腔造口手术（dacryocystorhinostomy，简称 DCR），这个手术会在泪囊和鼻子之间，直接开出一条新的排水通道，完全绕过变窄的那一段。可以从鼻子旁边一个小切口进去，愈合以后是一条很细的线，也可以完全从鼻孔里，用内窥镜进去，完全不留看得到的痕迹。手术后常常会放一根软的细软管（stent），撑几个星期，让新的通道在愈合的时候维持通畅。大部分成人是日间手术，用全身麻醉（GA）或者局部麻醉加镇静，手术本身的恢复通常算顺利，不过新通道的愈合，会比伤口本身看起来愈合的时间更长。

有一个我常常被问到的问题，通常是自己已经做过不少功课的病人问的：DCR 应该在泪管急性感染的时候就做，还是要等感染完全消退以后？我在一场地区性外科会议的正式辩论里，主张的是急性泪囊炎期间也可以手术，不必等，而这一点，在眼整形外科医生之间，到现在仍然是一个真正有争议、还没有定论的问题。对任何一位病人来说，老实的答案，要看她当下有多不舒服、解剖看起来怎样，还有多快能安全安排到手术时间，这是一场对话，不是一条规则。

在等待评估的时候，我该怎么做？

把眼头和脸颊的皮肤保持干净、干爽，避免一直擦拭造成的刺激，如果眼睛本身觉得酸，不只是湿，可以用不含防腐剂的滋润眼药水，因为这两种感觉需要不一样的照顾。不要自己开始点抗生素眼药水处理单纯的流泪，因为它碰不到机械性的阻塞，反而可能掩盖正在发展的感染，而不是治好它。也不要因为流泪很常见，就以为它不重要。它跟我在真正让眼睛看起来疲惫的原因那篇里写的其他原因，排在同一张清单上，因为一个一直湿、一直红的下眼皮，让脸在镜子里显老的程度，不亚于它弄湿的那张纸巾。你可以在泪管与排水诊疗读更多我处理的病症，或者带着那张纸巾来，让我们好好搞清楚，它为什么在那里。