Apabila pembedahan DCR saluran air mata gagal: mengapa mata berair semula, dan apa yang melibatkan pembedahan ulangan

Apabila DCR gagal, mata berair semula terutamanya kerana lubang baharu antara pundi air mata dan hidung telah berparut sempit atau tertutup, atau kerana satu lagi sumbatan yang lebih tinggi dalam saluran air mata terlepas pandang. Pembedahan ulangan selalunya boleh dilakukan. Artikel ini menerangkan kekerapan DCR gagal, bagaimana puncanya dicari, dan apa yang melibatkan pembedahan ulangan serta apa yang tidak boleh dijanjikannya.

DCR, singkatan bagi dacryocystorhinostomy, membina laluan air mata baharu dari pundi air mata ke dalam hidung. Saya terangkan caranya dalam artikel saya tentang apa yang berlaku semasa DCR dan pemulihan, dan sebab air mata gagal mengalir pada mulanya dalam panduan saya tentang mata yang sentiasa berair. Di sini titik permulaannya berbeza: pembedahan sudah dibuat dan mata masih basah.

Berapa kerap DCR gagal?

Kebanyakan DCR berjaya dan sebilangan kecil tidak. Risalah Leeds Teaching Hospitals NHS Trust menyatakan kadar kejayaan 85 hingga 90 daripada 100 bagi DCR luaran, dengan kejayaan bermaksud mata berhenti berair sepenuhnya atau berair hanya ketika angin sangat kuat. Risalah yang sama menyatakan kegagalan menghentikan mata berair berlaku dalam kurang daripada 10 daripada 100 kes. Kedua-dua pernyataan ini tidak sama, satu peringatan bahawa cara kejayaan ditakrifkan mengubah angka itu: mata yang jauh lebih baik dan mata yang kering sepenuhnya adalah dua hasil yang berbeza.

Laluan pembedahan kurang penting daripada yang disangka. Meta-analisis 2024 terhadap sepuluh percubaan rawak, 969 pesakit kesemuanya, membandingkan DCR endoskopik, yang dibuat dari dalam hidung, dengan DCR luaran, yang dibuat melalui hirisan kecil di tepi hidung. Kadar kejayaan pembedahan adalah serupa (risiko relatif 1.02, selang keyakinan 95% 0.80 hingga 1.30). Pembedahan endoskopik mempunyai kelebihan lain dalam analisis itu, seperti masa pembedahan lebih singkat dan kehilangan darah lebih sedikit, tetapi kedua-dua laluan tidak kebal daripada kegagalan.

Mengapa mata berair semula selepas DCR?

Sebab yang paling biasa ialah lubang baharu itu, dipanggil ostium, sembuh lebih kecil daripada yang dirancang atau tertutup dengan tisu parut. Ostium ialah luka yang dibuat melalui tulang dan lapisan hidung, dan luka sembuh dengan berparut. Dalam siri 2020 yang melibatkan 115 mata yang memerlukan DCR luaran ulangan, punca kegagalan pembedahan pertama yang paling biasa ialah ostium yang terlalu kecil: 37.9% selepas DCR luaran, 36.1% selepas DCR endoskopik dan 66.7% selepas DCR laser transkanalikular, iaitu laser dimasukkan melalui saluran air mata di kelopak mata. Ostium terlalu kecil lebih biasa selepas DCR laser secara bererti, dan parut pada ostium lebih biasa selepas DCR luaran.

Kegagalan kadangkala dapat dilihat lebih awal. Siri 2022 terhadap 27 mata dirawat dalam tempoh enam bulan selepas DCR endoskopik kerana lubangnya menuju kegagalan. Sumbatannya ialah granuloma (pertumbuhan berlebihan tisu penyembuhan yang lembut) pada 63.0%, cicatrisation (parut yang mengetat) pada 29.6% dan synechiae (jalur tisu yang menyambung dinding lubang) pada 7.4%. Lubang itu dibersihkan dengan prosedur klinik yang singkat menggunakan microdebrider, alat pengikis kecil, dan setiap mata mempunyai sistem yang berfungsi selepas itu. Ia siri retrospektif kecil dari satu pusat, jadi ia menunjukkan apa yang mungkin, bukan apa yang patut dijangka.

Hidung juga boleh menjadi puncanya. Dalam siri 2020, 23.5% pesakit mempunyai masalah hidung, dan septum terpesong (sekat antara dua lubang hidung yang bengkok) paling biasa. Itulah satu sebab pakar bedah memeriksa bahagian dalam hidung sebelum membuat sebarang keputusan.

Bagaimana jika sumbatan lebih tinggi, di atas pundi air mata?

DCR memintas sumbatan di bawah pundi, jadi ia tidak boleh membantu sumbatan di atasnya. Bahagian atas itu ialah kanalikuli, dua tiub halus yang membawa air mata dari lubang kelopak mata ke pundi. Dalam siri DCR ulangan 2020, sumbatan kanalikular atau kanalikular bersama, masalah hidung dan sumbatan kedua-dua belah masing-masing dikaitkan secara bebas dengan kegagalan DCR luaran ulangan. Sumbatan kanalikular yang tidak ditemui sebelum pembedahan pertama ialah sebab lubang boleh kelihatan sihat sedangkan mata masih berair.

Cara sumbatan itu dikesan dan dirawat, termasuk tiub silikon dan tiub Jones, ada dalam artikel saya tentang sumbatan yang lebih tinggi dalam saluran air mata. Tiub Jones ialah laluan pintasan dari sudut mata ke hidung, digunakan apabila kanalikuli tidak dapat dibina semula, dan ia memerlukan penjagaan jangka panjang tersendiri.

Mungkinkah mata berair itu sejak awal berpunca daripada sebab lain?

Mungkin. Mata berair bermakna air mata tidak keluar dari mata, atau terlalu banyak dihasilkan, dan DCR merawat satu punca sahaja. Kelopak mata bawah yang longgar, kelopak yang terpusing keluar, punktum yang menyempit (lubang saliran di tepi kelopak), mata kering dengan air mata refleks dan masalah bulu mata semuanya boleh menyebabkan mata basah, dan ostium yang sempurna tidak dapat memperbaikinya. Pandangan saya, soalan paling berguna sebelum sebarang pembedahan ulangan ialah sama ada diagnosis pertama lengkap. Saya terangkan cara membezakan air mata terlalu banyak daripada saliran yang lemah dalam artikel saya tentang mata berair pada orang dewasa.

Bagaimana DCR yang gagal dinilai?

Dengan kembali kepada asas dan kemudian melihat ke dalam hidung. Siri DCR ulangan menerangkan pemeriksaan mata penuh, pemeriksaan hidung, serta probing dan pengairan sistem saliran. Pengairan, atau syringing, bermaksud membilas air garam melalui lubang kelopak mata untuk melihat sama ada ia sampai ke hidung dan di mana ia tersekat. Endoskopi hidung, menggunakan teleskop nipis, menunjukkan sama ada ostium terbuka, berparut atau sesak dengan tisu granulasi.

Ujian pewarna endoskopik fungsian meletakkan pewarna fluorescein dalam mata dan memerhati sama ada ia muncul di dalam hidung. Ia menunjukkan sama ada laluan baharu itu berfungsi, bukan sekadar terbuka. Siri 2022 mentakrifkan kejayaan anatomi sebagai syringing yang lancar ditambah ujian pewarna yang positif. Ujian-ujian ini bersama-sama membezakan masalah lubang daripada sumbatan di atasnya, dan daripada mata berair yang tidak pernah menjadi masalah saliran.

Apa yang melibatkan DCR ulangan, dan adakah mitomycin C atau tiub silikon membantu?

Pembedahan ulangan, dipanggil DCR semakan (revision DCR), membuka semula atau membina semula lubang dan menangani apa sahaja yang menutupnya. Risalah Leeds menyatakan pembedahan lanjut mungkin boleh dilakukan dan mungkin berjaya. Dalam siri 2020, DCR luaran semakan berjaya pada 85.2% mata. Sama ada semakan dibuat melalui hidung atau melalui kulit bergantung pada penemuan dan pakar bedah, dan ia diputuskan selepas pemeriksaan.

Mitomycin C ialah ubat yang memperlahankan sel yang membentuk tisu parut, disapu pada lubang tulang selama beberapa minit semasa pembedahan. Meta-analisis 2014 terhadap 15 percubaan rawak meliputi 850 prosedur (kepekatan purata 0.3 mg/ml, dikenakan kira-kira 18 minit) mendapati ia mengurangkan kegagalan dalam DCR luaran primer (nisbah risiko 0.51) dan DCR endoskopik semakan (0.43), tetapi tidak secara bererti dalam DCR endoskopik primer (0.94). Bukti untuk DCR luaran semakan masih kurang. Hanya dua kesan buruk dilaporkan, kedua-duanya penyembuhan luka yang lewat. Percubaan ini kecil, dan angka itu menggambarkan kumpulan, bukan satu mata tertentu.

Tiub silikon ialah stent lembut yang dilalukan melalui saluran air mata dan ditinggalkan beberapa minggu untuk menahan lubang semasa ia sembuh. Meta-analisis 2018 terhadap 14 percubaan rawak dengan 1,311 DCR mendapati peningkatan kejayaan kira-kira 5% dengan tiub secara keseluruhan (risiko relatif 1.05, 1.01 hingga 1.09). Faedahnya bererti secara statistik untuk DCR luaran (1.08) dan tidak untuk DCR yang kebanyakannya endoskopik (1.04, 0.99 hingga 1.09), dan penulis meminta lebih banyak percubaan endonasal. Rumusan yang adil ialah faedah kecil paling banyak, dan sama ada tiub digunakan ialah keputusan pakar bedah bagi setiap mata.

Apa yang boleh dijangka daripada pembedahan ulangan?

Jangkakan penilaian semula sebelum tarikh ditetapkan, pelan yang menamakan punca kegagalan pertama yang paling mungkin, dan penjagaan selepas pembedahan seperti kali pertama. Bagi DCR secara amnya, risalah Leeds menerangkan semburan hidung untuk melembutkan kerak, tidak menghembus hidung dengan kuat selama dua minggu, dan stent silikon dikeluarkan kira-kira enam minggu selepas pembedahan. Butiran pembedahan ulangan ditetapkan oleh pakar bedah.

Jangkakan juga had yang jujur. Kadar kejayaan 85.2% bermaksud kira-kira 15 daripada 100 semakan dalam siri itu tidak berjaya, dan faktor yang disenaraikan di atas meramalkan yang gagal. Jika masalah sebenar ialah sumbatan kanalikular yang tidak dapat diperbaiki oleh sebarang lubang, tiub Jones ialah pintasan yang biasa, dengan komitmennya sendiri.

Bengkak merah, panas dan sakit di sudut dalam mata bermakna pundi mungkin dijangkiti dan perlu dirawat pada hari yang sama, seperti yang saya terangkan dalam artikel saya tentang dakriosistitis. Untuk perkara lain, minta nota pembedahan pertama, yang merekodkan laluan, sama ada tiub digunakan dan sama ada mitomycin C dikenakan. Lebih lanjut tentang bahagian ini ada dalam bahagian keadaan saluran air mata dan artikel hab saya tentang mengapa mata kelihatan penat.