甲状腺眼病与怀孕：计划家庭、孕期九个月，以及生产之后

甲状腺眼病（thyroid eye disease）是眼眶里组织的一种免疫性发炎，和格雷夫斯病（Graves disease，一种自身免疫引起的甲状腺功能亢进）有关。一位有这两种病的女性在计划怀孕、已经怀孕或刚生完孩子时，会同时碰到两个问题：这对甲状腺意味着什么，对眼睛又意味着什么？这篇文章讲的是眼睛这一半。甲状腺荷尔蒙的治疗，要和你的内分泌专科医生（endocrinologist，管腺体和荷尔蒙的医生）一起决定，怀孕本身则归产科医生。我来讲眼睛需要什么，以及哪些眼睛的治疗会受到影响。这个病本身，写在我的甲状腺眼病主要指南里。

想怀孕之前，格雷夫斯病要先稳定下来吗？

美国甲状腺学会（ATA）的怀孕指南说，要，能做到多少就做到多少。它建议想怀孕的格雷夫斯病女性先做孕前咨询，而且甲状腺毒症的病人在尝试怀孕前要先达到稳定的甲状腺功能正常，也就是甲状腺荷尔蒙水平稳定而且正常。它列出三条路：放射性碘、甲状腺手术或抗甲状腺药，各有各的风险和好处。至于什么叫稳定，它的参考是：至少相隔一个月做两次甲状腺检查，结果都正常，中间没有改变治疗。在病情控制之前，指南强烈建议避孕。哪一条路适合你，由你和内分泌专科医生一起决定。

眼睛进入这个决定，只有一个地方。EUGOGO 指南（欧洲关于格雷夫斯眼病的共识）指出，放射性碘会带来一致的风险，让眼病恶化或新发。它引用的一项大型试验里，接受这种治疗的病人有 15% 眼病恶化。吸烟者风险更高，同时短期服用泼尼松可以降低风险，所以如果选这条路，关于类固醇和疾病活动度的那篇文章就很重要。ATA 另外补充了两点时间：放射性碘之后，怀孕要推迟六个月；治疗后抗体水平往往会上升，可能好几个月都偏高。如果眼病已经活跃，要告诉你的内分泌专科医生，让眼睛的情况成为讨论的一部分。

吸烟为什么这么要紧？

因为两者的关联有证据支持，而且这是你可以改变的事。EUGOGO 说，所有格雷夫斯病病人，不管眼睛有没有受影响，都应该被劝告戒烟。吸烟会增加眼病的风险，吸烟者的眼病更严重，放射性碘之后眼病恶化的情况在他们身上也更常见。EUGOGO 还报告，吸烟者对免疫抑制治疗的反应比较慢或比较差，而戒烟可能与较好的结果有关。

这是在计划怀孕之前戒烟的有力理由，而且不只是为了眼睛。如果很难戒，可以问医生有没有适合孕期的戒烟支持。

怀孕期间，甲状腺眼病会开始或加重吗？

会，不过不常见。2020 年 BMC Endocrine Disorders 上的一篇病例报告和文献回顾指出，甲状腺相关眼病可能在 0.2% 到 0.4% 的孕妇身上出现或加重。怀孕时免疫耐受增强，所以预期会好转，但作者指出，眼病的病程比甲状腺病更少人了解，两者的病程也可能各走各的。他们建议整个孕期都要追踪眼睛，最好在甲状腺眼科诊所，并指出孕期可用的治疗选择有限。

甲状腺的控制对怀孕本身也重要。ATA 把控制不好的甲状腺毒症和流产、妊娠高血压、早产和出生体重偏低联系在一起。它也指出，抗甲状腺药在怀孕头三个月尽量避免，因为和胎儿先天缺陷有关联，而眼病活跃的人停药后复发的风险更高。这就是眼睛的情况要让内分泌专科医生知道的一个原因。格雷夫斯病背后的抗体也能通过胎盘，这是孕期照顾要几方一起做的原因之一。这些都不是你自己可以调整的。

扫描也是同一个原则。那份病例报告把 MRI 推迟到生产之后，符合放射科的指引，所以孕期的影像检查，要和产科医生与放射科医生一起计划。

哪些甲状腺眼病的治疗在孕期要避开，或要配合时间安排？

有两种药，处方资料写得很明确。teprotumumab 是一种阻断胰岛素样生长因子 1 受体的药，美国的处方资料说它可能伤害胎儿，不应该在怀孕期间使用，并且开始前、治疗期间和最后一剂之后的六个月都要采取适当的避孕。如果病人在治疗期间怀孕，要停药。EUGOGO 也把它列为孕期禁用。同一份标签说，没有它是否进入人类乳汁的资料。这种药做什么，以及考虑之前要问什么，写在我关于新式输注药物的文章里，那篇只是顺带提到怀孕。

第二种是 mycophenolate（霉酚酸类药）。EUGOGO 把它和静脉类固醇合用，列为中度至重度活跃期眼病的第一线治疗。美国的 mycophenolate mofetil 标签是为器官移植病人写的，它有一个加框警告：孕期使用与怀孕头三个月的流产和先天畸形风险上升有关，有较安全的选择时应避免使用，并要求治疗期间和停药后的六个星期都避孕。它还说，这种药可能降低口服避孕药的效果，所以要加用屏障式避孕。

至于其他治疗，也就是静脉或口服类固醇、眼眶放射治疗、ciclosporin、azathioprine、rituximab 和 tocilizumab，本页引用的指引没有针对怀孕的规定，这些选择由甲状腺眼科团队和你的产科医生逐个病例决定。润滑眼药水这类局部护理，是 EUGOGO 对所有病人的建议，每一种产品适不适合孕期，要问药剂师或医生。

眼睛的手术通常什么时候做？

EUGOGO 把它分成两类。重建性手术，也就是眼眶减压、斜视手术和眼皮手术，适用于已经不活跃的残留病变，也就是发炎退下去之后。活跃期的减压手术，只留给严重的角膜暴露，以及对类固醇没有反应的视神经受压，威胁视力的病要紧急处理。

对一个家庭来说，这有很实际的意思。计划性的手术要等病情稳定、不活跃，所以通常可以安排在怀孕之前，或者生产和恢复之后，而不是硬塞在怀孕前后。威胁视力的情况是例外，出现时就处理，同时让产科团队参与。眼眶减压手术做什么，写在眼眶减压手术那篇文章里。

生产之后和哺乳期间会有什么变化？

免疫系统回到没有怀孕的状态，自身免疫病可能再度发作。BMC 的回顾指出，产后复发很常见，并引用一项研究：原本就有眼病的女性里，有 30% 在生产之后恶化。生完孩子后，请再检查一次眼睛和甲状腺，如果出现新的眼球突出、复视、红肿，或者眼皮闭不拢，要告诉医生。

哺乳会改变选择。ATA 指出，哺乳的妈妈绝对不能用放射性碘。它说抗甲状腺药在哺乳期可以使用，用最低的有效剂量，并且要追踪母乳喂养的孩子的生长和发育。至于 teprotumumab，标签没有乳汁方面的资料，所以任何计划都要先讨论。如果你想找一位眼睛和甲状腺都懂的专科医生，马来西亚谁治疗甲状腺眼病那篇文章说明了该问什么。想看更完整的地图，可以看眼眶与甲状腺眼病这一区，以及我写的眼睛为什么看起来疲倦的总览文章。