眼眶又肿又痛：什么时候感染需要开刀处理

我最常被问到，关于一只红、肿的眼睛的问题，不是「这是什么」，是「这需要开刀吗」。这样问很合理。没有人想开刀，也没有人想被告知，早一天处理就不用开刀了。老实的答案，其实就写在眼皮后面一层薄薄的组织上，一旦我知道感染跑到那层组织的哪一边，接下来大部分的决定，自己就出来了。

我训练的地方，这种情况每星期都会碰到，现在我自己的诊所和值班时，也还是常常看到。以下是我实际处理这个问题的顺序，就是我在病床边真正走过的那一套。

眼眶隔膜是什么，为什么它决定了一切？

眼眶隔膜（orbital septum）是一层薄薄的、有纤维的膜，在眼皮的皮肤和肌肉后面，连着眼眶（orbit）的骨头边缘，是分开两种完全不同问题的那道墙。它前面，是眼皮本身。它后面，是真正的眼眶，那个装着眼球的骨头空间，转动眼球的肌肉，眼球周围的脂肪，还有把视觉信号传到脑部的视神经。

隔膜前面的感染，叫隔膜前蜂窝组织炎（preseptal cellulitis），局限在皮肤和软组织，没有直接的路通到眼睛或视神经。感染越过隔膜到另一边，叫眼眶蜂窝组织炎（orbital cellulitis），到了一个不太能忍受肿胀的空间，因为那是一个封闭的骨头盒子，前面只有一个软的出口。就这一个解剖上的事实，感染在膜的哪一边，决定了一个病例回家吃口服抗生素，另一个病例当天下午就要住院。

隔膜前和眼眶蜂窝组织炎，实际上看起来有什么不一样？

隔膜前蜂窝组织炎，会让眼皮变红、肿、常常一压就痛，有时候旁边能看到明显的来源，比如一颗针眼（stye）、被蚊虫咬到，或者一个小小的皮肤伤口。底下的眼球，往各个方向都能自由转动，视力正常，眼球本身动的时候不会痛，只有摸眼皮的时候会觉得酸痛。这类病人常常自己感觉还好，或者只是有点不舒服，加上低烧。

眼眶蜂窝组织炎，看起来更明显，检查的时候反应也不一样。眼球本身可能被往前推出来，这个征象叫眼球突出（proptosis），往任何方向转动都会痛、也会受限，因为后面肿起来的组织，挡住了转动眼球的肌肉。视力可能变模糊或变暗。有些病人会看东西变成两个。发烧通常比较高，整个人看起来不舒服，不只是眼皮的问题。看这些具体的检查发现，而不是隔着房间看眼皮有多红多肿，才是真正分辨这两种情况的方法。

哪些具体的发现，会告诉我感染跑到隔膜后面了？

四个发现，我在每一位眼睛肿的病人身上都会检查，它们会把我的判断，从隔膜前推向眼眶蜂窝组织炎。第一是眼球突出，一只眼球坐得比另一只靠前，原因在于肿起来的组织被关在坚硬的骨头盒子里，没有别的地方可以去。第二是眼球转动受限或疼痛，因为转动眼球的肌肉，正好穿过发炎、肿起来的眼眶脂肪，没办法顺畅地滑动。

第三是复视（double vision），也就是看东西变成两个，是转动受限直接造成的后果，因为两只眼睛不再对准同一点。第四，也是最会改变整个处理节奏的一项，是视力下降，有时候还会伴着相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect），这是一种特定的瞳孔反应，做法是把光轮流照在两只眼睛上，看瞳孔的反应，能看出患侧的视神经传导不正常。这四个发现，只要出现任何一个，就足以把这个病例当成眼眶蜂窝组织炎处理，不当隔膜前来处理；视力下降或相对性瞳孔传入障碍，特别会让我加快脚步，因为这代表视神经本身正受到威胁。

为什么积脓需要引流，不能只靠更多抗生素？

细菌一旦聚集成一包脓，骨膜下脓肿（subperiosteal abscess）是脓积在眼眶骨头和骨膜之间，或者眼眶脓肿是脓直接积在眼眶脂肪里，抗生素靠血液循环要到达那个脓包，效果会差很多。一包有压力的脓，同时也会直接压迫周围的组织和视神经，光靠等药物慢慢发挥作用，是不会自己解决的。

手术引流能马上移除那个压力和感染的来源，不用等身体和抗生素慢慢清掉一个已经被自己封起来的东西。这不是每一位眼眶蜂窝组织炎病人的第一步。很多病人只靠静脉注射抗生素就完全好了，从来不需要开刀。但一旦影像确认有积脓，或者病人用了一段合理时间的抗生素还没有好转，或者视力真的受到威胁，手术就从一个选项变成下一步必要的处理，再拖下去也不会有帮助。

CT 扫描实际上怎么帮忙确定答案？

临床上的检查发现，能告诉我该往哪个方向担心。CT 扫描，扫的是眼眶和鼻窦，是用来确认的那一步。它会显示鼻窦，大部分成人病例的感染来源就在那里，会显示隔膜是不是真的被越过了，也会显示有没有形成一个明确的积脓，脓包，还有它确切的位置。这不是我为了走流程才安排的扫描。它是唯一一项，会改变处理方式的检查，因为「没有积脓的眼眶蜂窝组织炎」和「有骨膜下脓肿的眼眶蜂窝组织炎」，从那一刻起，处理方式就不一样，光靠仔细的检查，没办法替代直接看到影像。

住院之后实际上会发生什么，手术什么时候介入？

眼眶蜂窝组织炎会安排住院、做影像检查，开始用针对常见细菌的静脉注射抗生素，因为鼻窦常常是感染的来源，通常也会跟耳鼻喉科的同事一起处理。视力、瞳孔反应、眼球活动度和眼球突出的程度，会一直被重复检查，早期常常一天检查好几次，因为这种情况可能在几小时内改变，不会乖乖地等到隔天才有变化。

手术保留给三种情况。第一是扫描确认有脓肿。第二是用了一段合理时间的适当静脉抗生素，病人没有好转，甚至变差。第三是任何视力受到威胁的迹象，不管是视力本身在恶化、相对性瞳孔传入障碍变严重，或者颜色视觉在变淡，出现这种情况，手术不会为了等抗生素继续发挥作用而延后。整套住院、影像、静脉治疗、手术门槛放低的处理方式，存在的原因是：眼眶蜂窝组织炎造成的视力丧失，只要早发现、早处理，是可以预防的，一旦视神经被压迫太久，通常没办法可靠地恢复。

这背后的解剖构造，在孩子身上是一样的，但生病的模式和恶化的速度可能不一样，因为孩子比成人更常得眼眶蜂窝组织炎，通常从鼻窦感染开始，而且可能很快恶化。我看诊、治疗的是成人；我不处理孩子的这个病，我更愿意把这个具体的问题，交给每天都在处理它的人。我的同事 Dr Chan Li Yen 写过一篇姊妹文章，讲怎么认出孩子眼皮肿是真正的急症，孩子的评估要交给儿童眼科专科医生，不是靠推断大人的征象来判断。

如果我的眼睛现在正在肿起来，实际上该怎么办？

如果肿胀在几个小时内持续扩散，如果转动眼球会痛，如果视力在改变，或者伴着发烧，那是当天要看急诊眼科的情况，不是可以排到这星期晚一点的看诊。不要等着看它会不会自己在一晚之间好转，因为分辨一个单纯的眼皮感染，跟一个会威胁视力的眼眶感染，靠的正是我上面写的这些检查发现，值得让人好好检查一次，不要靠对着镜子猜。

这属于我常规处理的眼眶相关的一大类问题，其他原因还包括甲状腺眼病，也会把眼球往前推，只是速度慢得多，而且没有感染。有时候，红肿的眼皮其实是更简单的东西，比如霰粒肿，一个堵住的眼皮腺体，把这种情况跟正在扩散的感染分清楚，属于同一套检查的一部分。如果你在想，自己看到的到底是普通的疲惫，还是需要好好检查的问题，我另外写过真正让眼睛看起来疲惫的原因。你也可以读甲状腺眼病与眼眶这个分区，了解我平常处理的整组眼眶和甲状腺眼病问题，或者直接把你的问题带来给我看诊。