面瘫之后：一笑眼睛就眯起来、鳄鱼泪，以及眼皮的长期护理

面瘫之后，眼睛可能在微笑或咀嚼时眯起来，在吃东西时流泪，原因是重新长出来的神经纤维，有时会长到错误的肌肉或腺体上。第一种情况叫联带运动（synkinesis），第二种叫鳄鱼泪（crocodile tears）。两者都是神经重新生长的结果，不是新的损伤，也都可以治疗。急性期、眼睛闭不上的阶段，写在我那篇关于贝尔氏麻痹与眼睛的文章里。这一篇讲的是之后的几个月和几年。

面瘫之后，为什么一笑眼睛就眯起来或闭上？

因为受损的面神经纤维可能长到错误的肌肉上，本来给嘴巴的信号，同时也传到了闭眼的肌肉。这叫做口眼联带运动，联带运动（synkinesis）的医学意思是：本来只想做一个动作，却有别的动作跟着一起发生。一份国际综述指出，最常见的困扰，是嘴巴做动作（例如微笑、亲吻、吹气）时，眼睛不由自主地眯起或闭上，或者反过来，闭眼时脸颊和嘴角跟着被拉动。

同一份综述也说明了它怎么发生。联带运动需要神经纤维（轴突）真正受损，而不只是传导暂时被阻断，所以很多贝尔氏麻痹的病人从来不会出现。受损之后，每条纤维会长出好几个分支，随机长进神经的不同分叉，一条纤维最后可能同时支配两块肌肉。研究者也提出其他因素，包括脑干里的神经细胞过度兴奋、神经纤维之间互相刺激，以及大脑的重新组织，但最被接受的机制，仍是错误的再生。

这些数字值得知道。特发性面瘫接受标准的皮质类固醇治疗后，大约 70% 到 90% 在 12 个月内恢复，大约 10% 到 30% 出现联带运动。确认轴突受损的人，比例更高，约 40%，而中度到重度联带运动约占 6.6%。它也需要时间才会完全显现：综述指出，最终的模样要到发病后 12 到 15 个月才定下来，所以评分要等到那个时候。EyeWiki 补充说，面肌痉挛（hemifacial spasm，一侧脸的肌肉不自主收缩）也可能出现在面瘫之后，面肌痉挛那篇文章有详细说明。

为什么吃东西时眼睛会流泪，什么是鳄鱼泪？

鳄鱼泪，医学名称是味觉性泪液过多（gustatory hyperlacrimation），指吃东西时眼睛流泪，原因是对进食起反应的神经纤维重新长进了制造眼泪的腺体（泪腺，lacrimal gland），而不是它原本的目标。国际综述把它形容为一种少见的症状，由神经错误地重新连接造成，经过一条叫岩浅大神经的分支。可以用改良的 Schirmer 测试来证实，也就是在进食时用一小条试纸测量泪液分泌量。

面瘫之后流泪，不一定都是这个原因。EyeWiki 是美国眼科学会的参考资料，它指出面瘫后流泪可能来自联带运动，也可能来自泪液排出不足，并把下眼皮松垂（外翻，ectropion）和眨眼无力列为要检查的项目。如果整天都在流泪，而不是只在吃饭时，就不太像鳄鱼泪。NHS 也把眼睛一直流泪，列为神经没有完全恢复时可能留下的症状之一。外翻那篇文章和泪道阻塞指南讲解了排水的部分。

联带运动怎么处理：脸部复健还是肉毒杆菌素？

通常两样都用，而且有先后。国际综述建议先做脸部训练，主要是生物反馈再训练，再用肉毒杆菌素，手术只留给训练和注射都帮助不够的个别病人。每一步背后的证据强度不一样，了解它有多扎实比较好。

训练方面，一份关于贝尔氏麻痹物理治疗的 Cochrane 综述纳入 12 项研究、872 位参与者，结论是没有高质量证据显示有明显的好处或坏处。它发现有低质量证据，显示量身订做的脸部运动能改善功能，主要是中度和慢性的病例：一项 34 人的研究，在 0 到 100 分的残障量表上进步了 20.4 分；另一项 145 位急性面瘫病人的研究，做运动的人出现联带运动的比较少（风险比 0.24）。2022 年的更新综述加入七项随机试验，其中四项被评为高质量，全部报告有好处，不过各研究的设计差异太大，无法合并计算。国际综述也补充，目前没有国际通用的脸部训练标准方案。

A 型肉毒杆菌素的作用则相反，是削弱过度活跃的肌肉。在一项 30 位病人的双盲安慰剂对照试验里（另有六人参加开放标签的先导研究），注射抑制了微笑、咀嚼和嘟嘴时眼皮不自主的闭合，生活质量、社交互动和外貌的评分也有改善。一份纳入 34 项研究、1,314 位病人的系统综述发现，在能够合并的三项研究（106 位病人）中，联带运动评估问卷平均进步 11.6 分。剂量、注射位置和间隔时间差别太大，无法得出标准方案，作者的结论是治疗必须因人而异。较早的一份综述只找到三项随机研究，形容数据很少，并补充说肉毒杆菌素加上物理治疗，可能特别有帮助。

效果会退。国际综述建议间隔不要少于四个月，并指出不想再每四到六个月打一次针的人，通常才会问起手术；手术不能还原，而且不应在联带运动还没定型之前进行。

把肉毒杆菌素注射进泪腺，能止住鳄鱼泪吗？

小型研究显示可以减轻，国际综述称它是适应症之外使用的首选疗法，无症状期至少六个月。适应症之外使用（off-label）的意思，是这种药被用在许可适应症以外的用途。肉毒杆菌素注射进泪腺，减少吃饭时的反射性流泪。

这些研究规模小，也没有对照组，所以这些数字只是信号，不是证明。四位病人平均注射 20 单位，味觉刺激下的泪液减少，效果在 24 到 48 小时内开始，持续 4 到 5 个月，其中一人原有的上眼皮下垂略有加重。六位病人经结膜注射 5 单位进泪腺，Schirmer 读数从 27.8 毫米降到 11.6 毫米（P=0.002），两人出现轻微、暂时的眼皮下垂。第三组只有两位鳄鱼泪病人，在第 1 周和第 24 周，受刺激后的泪液量接近没受影响的一侧。由于眨眼不好的眼睛要靠自己的泪水保护，这个决定应该交给了解眼皮位置的眼科医生。

面瘫多年之后，眼皮和眉毛会怎样？

神经没有完全恢复时，托住眼皮和眉毛的肌肉仍然无力，于是下眼皮可能松垂离开眼球，眉毛可能下垂，上眼皮也可能闭不完全。EyeWiki 把麻痹性外翻（下眼皮因松弛而向外翻）、麻痹性眉毛下垂，以及兔眼（lagophthalmos，眼睛闭不拢）列为后期问题。眉毛下垂和眼皮下垂的机制不同，眉毛与眼皮下垂那篇文章有说明。

这里列出手术的名称，是为了让读者认得出来，至于哪一种适合哪只眼睛，要经过检查才能决定。EyeWiki 列出：

• 上眼皮的金重量块或铂金重量块，通常重 1.0 到 1.8 克，眼皮重量块那篇文章有讲；
• 外侧睑板条固定术（lateral tarsal strip），在外眼角收紧下眼皮，较严重时加垫片移植，或者用阔筋膜吊带；
• 睑缘缝合术（tarsorrhaphy），把上下眼皮部分缝在一起，暂时或永久保护角膜；
• 手术矫正麻痹性眉毛下垂，以及用肉毒杆菌素改善眉毛位置；
• 结膜泪囊鼻腔吻合术加琼斯管（Jones tube），用于泪液泵功能变弱造成的流泪。

时机很重要。EyeWiki 指出，神经功能恢复的可能性有限时，才会考虑为保护角膜而做手术。联带运动还多了一个陷阱：国际综述提醒，眼周的过度活动，可能让人误以为上眼皮功能不错；如果当初没有放重量块，建议重新评估；它还指出眼皮负重可以改善眨眼，从而减轻联带运动的影响。

谁负责哪一部分，什么情况要马上看？

好几个专科共同照顾面瘫，眼睛只是其中一部分。国际综述列出耳鼻喉（头颈）外科医生、口腔颌面外科医生、整形重建外科医生、神经外科医生、神经内科医生，以及做言语或物理治疗的脸部治疗师。至于眼睛本身的问题，也就是眼皮位置、角膜、眨眼和眼泪，是眼科医生检查的范围，而眼整形医生（oculoplastic surgeon）是专门处理眼皮、泪道和眼眶的眼科医生。NHS 建议，贝尔氏麻痹三周后还没好转，要回去看全科医生，并指出症状应该在六个月内好转，不过有些人需要更久。

眼睛疼痛、发红或怕光，有砂砾感一直不退，或者视力下降，要尽快看眼科医生。EyeWiki 把发红、灼热感和异物感列为眼睛闭不上的影响，NHS 也指出，如果眼睛闭不上，可能需要治疗来防止视力受损。脸的一侧突然下垂或无力，是另一回事：NHS 说那可能是中风，要拨打 999。

Catherine Chow 医生将于 2027 年初起在 Petaling Jaya 的 Eagle Eye Centre Malaysia 看诊。在那之前，面瘫后眼睛流泪、眯起、闭不上或疼痛的人，应该给眼科医生检查。关于眼睛闭不上，见兔眼那篇文章、眼皮专区，以及我写的总览文章为什么眼睛看起来累。