一只眼睛凹进去：眼球内陷，以及它和眼窝凹陷的分别

一只眼睛看起来凹进去的时候，外科医生先问的是：眼球本身是不是已经往后退进了眼眶，还是眼球周围的组织变薄了。前者叫 enophthalmos（眼球内陷），也就是眼球在眼眶里的位置比正常更深，眼眶是装着眼球的那个骨头空间。后者是眼皮和脸颊的凹陷。在镜子里两者看起来很像，原因不同，通常也只有一种需要做扫描。

什么是眼球内陷，它和眼窝凹陷有什么不同？

眼球内陷是眼球在眼眶里往后移。《Survey of Ophthalmology》上的一篇综述把它定义为大小正常的眼球向后移位，并指出单侧的情况下，两只眼睛相差超过 2 毫米，就可以视为有诊断意义。眼窝凹陷是另一回事：眼皮、泪沟和脸颊的脂肪与体积减少，而眼球仍然在原来的位置。

眼球往后退的迹象，常常出现在上眼皮。同一篇综述列出的有：眼睛上方出现很深的凹槽（deep superior sulcus），上下眼皮之间的缝变窄，看起来像眼皮下垂，以及眼球比另一边低（hypoglobus）。眼窝凹陷则表现为眼睛下方的阴影和扁平的脸颊。下眼皮与脸颊之间那条沟，我在泪沟凹陷那一篇里讲过；脸部体积的一面，由另一位医生写在The Retreat Clinic 关于快速减重后脸部凹陷的文章里。这一篇从那一篇停下来的地方开始：眼球的位置。

真的是这只眼睛凹进去，还是另一只眼睛或眼皮的问题？

有时候看起来凹进去的，其实是正常的那一只。《Survey of Ophthalmology》的综述描述了假性眼球内陷（pseudo-enophthalmos）：眼皮位置改变、眼球较小或结构上的差异，让眼睛看起来往后缩，眼球实际上并没有移位。上眼皮下垂会让眼睛显得更小更深。另一只眼睛往前凸，也可能让正常的那只看起来凹进去，所以甲状腺眼病必须想到，我在甲状腺眼病为什么两只眼睛不一样那一篇里讲过。

一般的不对称也是真实存在的。综述指出，眼球的位置会因年龄、性别和族裔而不同。美国眼科学会的临床百科 EyeWiki 引用了一项研究，亚洲成年人的平均数值比白种人低。两只眼睛有一点差别，不一定是病，眼皮和眉毛方面的解释在成年人一只眼睛比另一只小那一篇里。翻出旧照片会有帮助，因为随时间的变化比镜子里看到的更能说明问题。

什么会让一只眼球往眼眶里沉？

综述按机制把原因分成几类。眼眶可以变大，例如骨折之后。眼眶里的组织可以缩小，例如眼眶脂肪流失。或者组织收缩，把眼球往后拉，例如疤痕或浸润性的肿瘤。

眼眶以前受过的伤。综述把眼眶底骨折列为最常见的原因。眼眶的底很薄，一旦断裂，组织可能掉进下面的鼻窦，眼眶的容积就变大。EyeWiki 指出，眼球内陷可能一开始就有，但更常见的是在受伤后几天到几个星期，肿胀消退之后才出现；综述还补充说，早期可能被漏掉，过了几个星期甚至几个月才被发现。这种伤我在眼睛被撞之后的眼眶骨折那一篇里讲过。

沉默性鼻窦综合征（silent sinus syndrome）。美国眼科学会的一篇文章把它描述为成年人后天出现的情况：上颌窦（鼻子旁边、颧骨里的那个鼻窦）的引流通道堵塞，窦内通气不良，随后出现渐进的、自发的眼球内陷和眼球下移。患者通常告诉医生，自己没有鼻窦问题，也没有受过伤。眼眶的底变薄下沉，眼睛跟着往下沉。它多出现在三十到五十岁之间。综述补充说，这种病经常被误诊，而且是在好几年里慢慢发展，没有任何发炎的迹象。

脂肪流失。综述指出，眼眶的脂肪会随年龄自然变薄，脸部其他部位和太阳穴也一样，而年龄造成的眼球内陷是左右对称的，也没有症状。放射治疗之后也可能流失脂肪，放射治疗、受伤或手术之后的疤痕，也可能把眼球往后拉。硬皮病和半侧脸萎缩这类罕见的情况，会让眼眶的组织缩小。体重下降不在那篇综述列出的原因里。我不会对任何人说，减重不会改变眼睛的样子，因为它会改变脸。我会说，一只眼睛往眼眶里退，光用减重解释不了，值得检查。

一只眼睛凹进去，会是癌症的迹象吗？

有可能，但这不是常见的原因，与其不讲，不如平静地讲清楚。有些扩散到眼眶的癌症，会形成像疤痕一样的组织，把眼球往后拉。综述指出，对于年龄合适、没有受伤却出现眼球内陷的女性，应该在一开始就考虑乳癌扩散，眼球凹陷可能是这个癌症的第一个迹象，另外胃癌、肺癌和前列腺癌也有报告会引起。

EyeWiki 指出，扩散到眼眶的乳癌，大约 10% 以眼球内陷来表现，而高达 26% 的病例，眼眶的发现比原发肿瘤被找到还早。描述的情形是：起病缓慢，发炎的迹象轻微或没有，眼球转动渐渐受限，常有复视，视力本身没有改变。这些都不能证明眼球凹陷就是癌症。外伤是后天眼球内陷的主要原因。重点是，缓慢进展、没有受伤的变化，尤其是伴随转动受限，需要完整的检查，而不是一句安慰。

眼整形外科医生怎样评估一只凹进去的眼睛？

靠测量、检查眼球转动和影像。

测量用的是 Hertel 眼球突出计（Hertel exophthalmometry）。据 EyeWiki，这个仪器量的是眼眶外缘到角膜前表面的距离，两眼相差超过 2 毫米就需要进一步评估。同一页也坦白讲了它的局限：不同检查者之间的准确度和可重复性不一样，眼眶外缘骨折会让读数不可靠。

外科医生还会看眼皮的位置，检查眼球向各个方向能转多远，并询问有没有复视，因为转动受限会改变诊断。据 EyeWiki，怀疑骨折时，标准做法是眼眶的薄切 CT 扫描，配合冠状面重建。至于沉默性鼻窦综合征，美国眼科学会的文章描述了 CT 或 MRI 上眼眶底变薄后缩，上颌窦缩小而且模糊。EyeWiki 指出，CT 比 Hertel 读数更准确，但因为辐射和费用，不用于例行筛查。怀疑肿瘤时，MRI 更合适，确诊靠切一小片送化验（biopsy）。

哪些迹象需要尽快检查？

最近受过伤之后出现的任何一只凹进去的眼睛，以及伴随复视、麻木或转动时疼痛的凹陷。EyeWiki 指出，眼眶底骨折的人，很多会有脸颊和下眼皮感觉减退。它把完全无法向上看、转动时相当剧烈的疼痛，以及循环不稳定，列为严重肌肉卡住的迹象，需要立即处理。

如果变化在持续进展，眼皮位置或眼球转动也跟着改变，或者有癌症病史，也要尽快检查。一边的变化多年来都很稳定，没有那么急，但值得做一次完整的评估。综述指出，尽早做鼻窦引流，有可能逆转沉默性鼻窦综合征，所以慢慢变化的情况，不值得干等。

治疗要看原因吗？

完全要看。原因决定需不需要处理，以及怎么处理。

骨折方面，EyeWiki 建议单纯的眼眶底骨折至少等 14 天才修补，如果受伤后两到三个星期，严重的复视还在，才开刀。《Survey of Ophthalmology》的综述把修补描述为：把掉出去的组织放回眼眶，再用植入物重建眼眶的形状和容积。它也指出，因为外观上的在意，不论有没有复视，是眼球内陷手术的主要理由，而矫正有时并不理想，主要是因为矫正不足。

沉默性鼻窦综合征，美国眼科学会的文章描述的是内窥镜鼻窦手术来恢复引流，需要时再用植入物重建眼眶底。年龄造成的对称变化，综述指出眼周的脂肪移植不会改变眼球的位置，但眼皮变得饱满，外观可以改善。肿瘤造成的眼球内陷，EyeWiki 描述乳癌在眼眶里的主要治疗是外部放射治疗，并以切一小片送化验来确诊，这要和肿瘤科医生一起处理。放射治疗之后的眼球内陷，综述形容治疗很有挑战，结果难以预料。

以上都不是对任何结果的承诺。如果你不确定自己属于哪一类，先做一次检查，最好是由眼整形外科医生来看。想看更完整的地图，可以读我对眼眶疾病的总览和眼眶与甲状腺眼病这一区。如果复视也是情况的一部分，看东西变成两个、但不是斜视那一篇讲了原因。眼睛为什么看起来累这个更大的问题，放在我的总览文章里。