甲状腺眼病为什么会让两只眼睛看起来不一样

几乎每星期都有病人拿手机给我看，一张两年前拍的照片，问我是哪一只眼睛变了。不是因为那张照片好看。是因为照片里两只眼睛还一样，现在不一样了。一边眼皮坐得比较高。一边眼睛看起来比较大，或者比较吃惊，或者单纯比较开。另一边，还是两边原来的样子。

在甲状腺眼病（thyroid eye disease），也就是跟甲状腺有关的免疫反应，影响到眼眶里的肌肉和脂肪，这才是常见的样子，不是例外。眼眶（orbit，眼球坐在里面那个骨头空间）左右各自独立，这个病不会照顾公平。搞清楚两边差别代表什么、不代表什么，能解掉大部分的不安，偶尔，也会是那件让我直接把人送去照扫描的事。

为什么我的一只眼睛看起来比另一只大？

因为甲状腺眼病常常不会两边一起发作，不对称本来就是这个病常见的表现方式。你看到的，通常不是一只健康的眼睛配一只生病的眼睛。是一边的眼眶，走得比另一边更前面一点。

造成这个样子的，是两件分开的事，值得你自己先分清楚，再去看医生。第一件是眼皮往上缩（lid retraction），上眼皮坐得太高，黑眼珠上方露出一条白。上眼皮往上缩，出现在大约 90% 至 98% 的甲状腺眼病病例里，下眼皮往上缩最多到 49%，这是两边看起来不一样最常见的单一原因。第二件是眼球突出（proptosis），眼球本身被眼眶里肿起来的肌肉和脂肪往前推出去。眼皮往上缩跟眼球往前突，在镜子里长得很像，却不是同一个问题。

还有第三个迹象，病人自己几乎不会发现，我每次都会看。眼睛慢慢往下看一根手指的时候，那一边的上眼皮会跟不上眼球，慢一步才跟上，这叫眼皮迟滞（eyelid lag）。你感觉不到，诊室里十秒钟就看得出来。

如果看起来只有一只眼睛受影响，另一只真的没事吗？

通常不是没事，而这是我今天能告诉你、最有用的一句话。当看起来只有一边受影响的病例被拿去照眼眶影像，扫描通常会确认，两边的眼外肌都出现不对称的变化。安静的那只眼睛，通常也有问题，只是表现得比较少。

这改变了追踪的方式。两个眼眶都要量、都要检查，没有哪一边能当成正常的对照组。今天看起来没事的那一边，可能是下一个会变的，那不是新的病开始了，是同一个病换了地方。我不会只针对比较明显的那只眼睛做计划，把另一只当成旁观者。

到底是我的眼皮坐太高，还是眼球往前推？

两者分开量，数字就是答案。眼睛的位置，用一种叫 Hertel 眼球突出测量仪的量具测量，两端靠在眼眶外侧骨头上，量出角膜前缘到两边颊骨连线的距离，单位是毫米。诊室里真正重要的，是你自己两边的一对数字，以及这个差距几个月下来怎么变化。

如果两边差得很远，或者整体表现不像典型的甲状腺眼病，以 CT 扫描为基础的量法，被认为是量眼球突出的黄金标准，因为它准确、重复量测的结果一致，也不会被眼睛周围肿起来的组织干扰。眼皮的位置另外判断，看眼皮边缘落在角膜哪个位置，黑眼珠上方又露出多少白。

把这两件事分清楚，不只是为了讲究。一片盖不下来的眼皮和一颗往前推的眼球，都会让角膜表面露出来没盖住，而角膜正是这个病里，悄悄会让你失去视力的那个部位。我另外写过晚上闭不拢的眼睛那篇，讲的正是不对称从照片里的观察，变成表面问题的那个阶段。

一只眼睛比另一只严重，什么时候需要照扫描？

整体表现不典型或者不对称时，影像检查才有它的位置。核磁共振（MRI）眼眶扫描，正是用在这种情况，目的是排除其他病，而不是用来确认已经很明显的甲状腺病。这不是说每一个不对称的眼睛都需要照扫描，很多两边不对称、但其他表现都典型的病人，不照扫描也能安全地被追踪。

背后的理由是这样的。「眼球突出」这个字（exophthalmos），指的是一只或两只眼睛往前突出。在成年人身上，甲状腺相关眼病整体是眼球突出最常见的原因，但在只有一只眼睛突出的病例里，它却占不到三分之一。成年人大部分单侧的眼球突出，另有原因：眼眶蜂窝组织炎或类肉瘤病之类的发炎性疾病，良性或恶性的眼眶肿瘤包括淋巴瘤，颈动脉海绵窦瘘或眼眶静脉曲张，或者眼眶骨折后血液积在眼窝里。

让我不再直接假设是甲状腺问题的几个特征：发作快、会痛、视力下降。发作快通常指向发炎性疾病、恶性肿瘤或颈动脉海绵窦瘘，慢慢来的通常比较偏良性。痛最常指向感染。视力下降，让人怀疑肿起来的组织压到视神经，这种情况罕见，也正是为什么没有人会等着看。要在真正下手把组织送去化验之前，把眼眶发炎跟淋巴瘤分清楚，真的不容易，这也是我和同事研究、发表过的题目，列在我的研究里。眼眶里还会有什么、每一种又怎么显现出来，我在眼眶疾病完整说明里写清楚了。

看起来比较严重的那一边，代表我的病情比较重吗？

不代表。两边看起来差多少，不是评估活动度或严重度的方法，我也不希望任何人拿这个来读自己的脸。活动度是正式评分出来的。用修订版临床活动度评分，首诊超过 7 分里的 3 分、之后的复诊超过 10 分里的 4 分，就算作病情活动，这个分数量的是发炎，不是两边看起来差多少。

有两件事真的会改变病程。吸烟跟严重度上升关系密切，是这个病里最重要、而且你自己能改变的风险因素，戒烟是唯一不花钱的功课。用放射性碘治疗甲状腺功能亢进（Graves disease），也会提高眼眶病变的风险，这件事该在治疗前，跟内分泌专科医生谈，不是之后才谈。症状通常持续 1 到 2 年，多数会自己慢慢平静下来，但平静不等于回到发病前的那张脸。这段时间用最少的类固醇把活动度控制好，是我诊室里花最多时间处理的部分，也是我和同事一起，做的一份 14 年回顾性队列研究的主题。

我的甲状腺血液检查是正常的，还可能有甲状腺眼病吗？

可能，而这一点常常让人搞不清楚。确诊的时候，90% 的甲状腺眼病病人，甲状腺功能是亢进的，6% 甲状腺功能正常，3% 是桥本甲状腺炎，1% 甲状腺功能低下。甲状腺血液检查正常，不能排除这个病，检查异常，也不能单独证明你眼睛的变化跟甲状腺有关。

有一个数字，倒是跟眼睛的表现对得上。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的水平跟严重度相关，这也是为什么它常常比甲状腺荷尔蒙的数字更让我在意，即使病人的甲状腺功能已经被讲了好几年「正常」，我还是会要求验这个。这个病整体会做什么、治疗牵涉到什么，写在我比较长的一篇甲状腺眼病的表现与治疗里。

我两只眼睛之间的差别，实际上会怎么处理？

顺序就是答案：先控制活动度，外观留到后面。病情活动的时候，重点是保护眼睛表面、控制发炎、留意视神经，因为极少数情况下，肿起来的组织会压到那条神经，造成视力受损。调整眼皮位置或帮眼眶减压的手术，要等病情安静下来才排，而且两边一起规划，因为只处理比较吵的那只眼睛，通常只会让差别更明显。

这两个阶段之间，有好几个月，老实说，答案就是量、保护、等。我知道半夜看到这句话会觉得不太满足。如果你是因为脸变了，正在想哪些是老化、哪些不是，我写的什么让眼睛看起来累那篇，从另一个角度回答同一个问题。眼眶本身的构造，可以从眼眶与甲状腺眼病那个分区开始看。

不对称不是判决。它是信息：告诉你哪一个眼眶走得比较前面，告诉你这个故事是不是真的符合甲状腺眼病，也告诉你安静的那一边，需要多密切地留意。把旧照片带过来。它们是比任何人的记忆都可靠的证据，包括我自己的。