日常撞伤造成的眼眶骨折：什么时候需要眼科医生，不只是照扫描

情况几乎都是同一个样子。踢球时球打到脸，摔了一跤，在拥挤的电梯口被手肘撞到，或者被打了一拳。会痛，有点肿，可能有点复视（double vision），看东西变成两个，看起来好像在慢慢好，等到病人真正来到我诊室的时候，扫描往往已经出来了，报告写着正常或接近正常。大部分人没想到我接下来会说的是，一张让人放心的扫描，不代表一个让人放心的眼眶。图像显示的东西，跟眼眶实际在发生的事，中间那个落差，正是这篇文章存在的全部理由。

眼眶，不是一整块骨头。它是由额骨、筛骨、蝴蝶骨、颧骨和泪骨这几片骨头拼起来的，其中有几片，特别是眼眶底和靠近鼻子那一侧的骨壁，非常薄。当钝力够强地撞到眼睛或周围的区域，这几片薄骨壁里的其中一片会撑破，周围的骨头边框却保持完整。这就是爆裂性骨折（blow-out fracture），是大部分人跟我描述的那种日常撞击，很常见会造成的伤。它属于我诊所里更大一类的眼眶与甲状腺眼病问题，大部分跟外伤完全没有关系，我在眼眶疾病详解那篇，更全面地写过眼眶内部出问题时会怎么表现。

撞到眼睛，实际上是怎么把它后面的骨头撞断的？

有两种已经确认的机制，知道你的受伤属于哪一种，会改变我在检查时想找的东西。液压机制是钝力直接打在眼球上，没有太多力量传到周围的骨头边框，眼眶内压力突然升高，把最薄的那片骨壁，通常是眼眶底，往外推到撑破。有时候这会一起带走鼻侧一片薄薄的骨头，叫纸样板（lamina papyracea）。屈曲机制是力量比较多打在骨头边框本身，眼眶底是被传进来的应力压弯的，不是靠液压。不管是哪一种机制，结果可能一样：眼眶底出现一个裂口，改变了眼球，还有周围组织，原本得到的支撑。

受伤之后，真正要注意的警讯是什么？

有几个发现，比受伤的机制本身更能告诉我情况。往上看的时候出现复视，眼球往上转动真的受限，两者都指向机械性的问题，不只是单纯的挫伤。下眼皮和脸颊出现麻木感，有时候延伸到鼻子和上唇，代表眶下神经，也就是三叉神经的一条分支、沿着眼眶底走的那一条，受到了影响。皮肤下面有一种碎裂的触感，叫皮下气肿（subcutaneous emphysema），代表空气已经从眼眶底旁边的鼻窦跑进软组织里，这确认骨折已经真的打通了两个空间之间的路径。

但我最认真对待的发现，是任何暗示转动眼球的其中一条肌肉，已经卡进骨折本身的迹象，叫眼肌卡住（entrapment）。这可能造成眼球转动受限、疼痛、复视，比较严重的情况，还会压迫视神经，造成真正的视力问题。一旦知道要找什么，这不是一个不明显的发现，但如果扫描是单独判读、没有配合检查，很容易漏掉。

为什么 CT 扫描正常，还是可能真的有问题？

这正是我最想让读者带走的一点。眼外肌卡住，从头到尾都是一个靠检查眼球实际怎么转动来判断的临床诊断，不只是看影像。CT 扫描上不起眼的发现，不能排除需要紧急手术松开的明显卡住。放射科报告写骨折看起来很小，或者肌肉的位置看起来还算合理，跟「肌肉没有被卡住」，不是同一句话。被动牵拉测试（forced duction test），是外科医生在局部麻醉下，用细的镊子轻轻测试眼球能不能自由被动转动的一种工具，可以分辨真正的机械性受限，跟单纯因为肿胀而不舒服转不动，对于因为疼痛而没办法完全配合转动测试的病人特别有用。

小朋友值得特别提一下，因为他们的受伤表现不一样。小朋友的骨头够软，撞击的时候会弯曲，卡住眼眶里的组织或肌肉，然后又弹回接近原来的形状，把卡住的组织盖住。结果就是所谓的白眼型爆裂性骨折（white-eyed blow-out fracture）：瘀青很少，肿也很少，外表看起来相当正常的眼睛，底下却真的有一条肌肉被卡住。这种外表让人放心，底下却是真正的外科紧急情况的组合，正是为什么任何脸部受撞击后出现眼球转动受限或持续复视的孩子，都需要好好评估，不管眼睛外表看起来多平静。

为什么这种受伤之后，有人会觉得想吐或快昏倒？

有一个反射值得知道，它会让几乎每个经历过的人都感到意外。眼心反射（oculocardiac reflex），也叫 Aschner reflex，是心跳真的变慢，幅度超过 20%，原因是眼球受到压力，或者其中一条转动眼球的肌肉被拉扯，最常见的是眼睛内侧那一条肌肉。信号沿着三叉神经传过去，再沿着迷走神经传回心脏。外表看起来，可能是突然的恶心、头晕、头昏或昏倒，比较严重、比较少见的情况，还会出现心律不正常。这在小朋友身上更重要，因为他们的心脏，比大人的心脏更依赖心跳速度来维持输出量。处理原则说起来很简单，但需要外科医生动手去做：停止诱发这个反射的原因，如果是肌肉被卡住，就是尽快把那条肌肉松开。

愈合期间，我实际上应该避免做什么？

擤鼻子，还有任何用力憋气的动作，也就是用力擤堵住的鼻子，或者用力憋气时产生的那种压力，都应该避免，因为两者都会把鼻窦里的空气推进骨折的眼眶底周围软组织，让肿胀明显变严重。这不是固定的几天。这个建议维持到骨折还在积极愈合的期间，你的医生会告诉你，这个阶段什么时候对你这个特定的伤已经过去了。对确诊眼眶骨折的病人，预防性使用抗生素是标准做法，因为骨折的位置，直接贴着旁边鼻窦的黏膜。

眼眶骨折到底什么时候真的需要手术，什么时候不需要？

不是每一个眼眶骨折都需要动手术，判断哪些需要，是一个仔细的判断，不是看到扫描上有明显裂缝就反射性动手。马上需要手术的情况，是小朋友的活门型骨折又生命征象不稳定，眼球后面出血导致视力持续变差，还有第一次评估时眼球明显往后陷，超过 2 毫米。除了这些明确的情况之外，如果有结构被卡住又没有那些紧急特征，或者复视、眼球凹陷一直没有消退，又或者眼眶底超过一半的面积被破坏，手术就是正确的选择。

时机几乎跟决定本身一样重要。修补通常在受伤后 14 天内完成，在骨折愈合成让后续手术更困难的疤痕组织之前，大部分外科医生会先等 24 至 72 小时，让最初的肿胀消退。如果肌肉被卡住，这个窗口会缩短：病人会被告知手术可能需要在大约 4 天内完成，比较不紧急的骨折，可以合理地多等一星期，让肿胀消下去。这两个时间表之间的差别，完全在于那条被卡住的肌肉。没有松开，被卡住的肌肉有失去动脉血液供应的风险，接下来会走向疤痕化或萎缩，这正是这里真正要紧急处理的临床理由，不是为了小心而小心。

如果骨折本身处理好之后，复视还是没有消失，可以安排视轴矫正师（orthoptist，专门看两只眼睛怎么配合动作的专才）重新评估，在眼肌完全调整好之前，用眼镜上的棱镜，或者暂时的眼罩，来帮忙处理剩下的复视。撞伤眼睛之后的复视，是一个机械性的问题，是卡住或肿胀压着某条肌肉，这跟完全跟外伤无关的复视，值得分开来读，我在复视不是斜视那篇写过。受伤之后又肿又痛的眼眶，也应该跟感染的眼眶分清楚，我在眼眶蜂窝组织炎与脓肿那篇，写了这个另一种紧急情况，还有两者怎么分辨。

这些都不是要你比应该的程度更害怕撞到眼睛。这是要你知道，任何伴随复视、眼球转动受限、脸颊麻木，或者扫描跟检查结果不太吻合的受伤，都应该好好让眼科专家评估，不要因为 CT 报告写了「正常」两个字，就把它归档成已经解决了。眼睛外观或转动方式的变化，大部分跟外伤完全没有关系，我在到底是什么让眼睛看起来疲惫那篇，写过更全面的情况，但如果原因真的是撞击，扫描永远只是评估的开始，从来不是评估的结束。