Kelopak mata jatuh lebih teruk pada waktu petang: miastenia okular dan ptosis yang cepat letih

Kelopak mata yang terbuka pada waktu pagi dan melorot menjelang petang bukan sekadar keletihan. Nama perubatannya ialah ptosis yang cepat letih (fatigable ptosis), iaitu kelopak mata jatuh yang bertambah teruk apabila digunakan dan berkurang apabila berehat, dan satu punca yang mesti difikirkan ialah miastenia gravis okular (ocular myasthenia gravis), keadaan autoimun di mana isyarat saraf kepada otot mata semakin lemah apabila terbeban. Kebanyakan kelopak mata jatuh mempunyai punca lain. Yang ini penting kerana ujian ringkas di sisi katil boleh menimbulkan syak, ia memerlukan pakar neurologi, dan pembedahan kelopak bukan tempat rawatan bermula.

Kenapa kelopak mata saya jatuh lebih teruk pada waktu petang?

Kelopak mata jatuh yang bertambah teruk sepanjang hari dan beransur baik selepas rehat ialah tanda otot yang isyaratnya pudar apabila digunakan. EyeWiki, wiki klinikal American Academy of Ophthalmology, menerangkan miastenia gravis sebagai penyakit autoimun yang menyebabkan otot cepat letih dan lemah sepanjang hari, dengan gejala yang berkurang selepas rehat. Ia menyenaraikan kelopak mata jatuh (ptosis) sebagai tanda pertama yang paling lazim. Penglihatan berganda ialah satu lagi gejala yang lazim.

Itu tidak bermakna setiap kelopak jatuh pada waktu petang ialah miastenia. Moorfields Eye Hospital menyenaraikan beberapa punca ptosis yang diperoleh kemudian: kecacatan otot atau saraf akibat penuaan atau kecederaan, miastenia gravis, lumpuh saraf ketiga, dan kelopak yang dibebani sista atau bengkak. Punca lazim pada orang tua ialah urat pengangkat kelopak yang meregang, yang saya terangkan dalam artikel saya tentang punca ptosis yang bukan penuaan biasa. Corak yang menunjuk kepada miastenia ialah perubahannya: lebih baik selepas rehat, lebih teruk selepas digunakan berterusan, dan kadangkala berpindah dari sebelah mata ke sebelah lagi.

Apakah miastenia gravis okular?

Ia miastenia gravis yang kekal, sekurang-kurangnya buat sementara, pada otot mata. Dalam miastenia, antibodi menyerang sambungan di mana saraf menghantar isyaratnya kepada otot, jadi otot melemah apabila digunakan. Satu ulasan 2023 dalam Eye and Brain oleh Behbehani menerangkan miastenia okular sebagai hampir sepenuhnya gejala mata, selalunya kelopak jatuh yang berubah-ubah atau penglihatan berganda, dan menyatakan hampir separuh pesakit miastenia pada mulanya hanya menunjukkan gejala mata. Ulasan itu menambah bahawa otot mata terdedah kerana cara sambungan sarafnya dibina.

NHS menyifatkan miastenia gravis sebagai jarang dan berpanjangan, dan menyatakan ia biasanya bermula pada wanita di bawah 40 tahun dan lelaki di atas 60 tahun. EyeWiki menerangkan dua puncak yang sama, satu pada dekad kedua dan ketiga dan satu pada dekad keenam hingga kelapan, dan menyatakan miastenia yang diperoleh tidak diwarisi. Otot yang terlibat pada mata ialah pengangkat kelopak, iaitu levator, otot yang menggerakkan bebola mata, dan otot bulat yang menutup kelopak, iaitu orbikularis.

Bagaimana doktor mata mengenalinya?

Dengan memerhati kelopak menjadi letih, memeriksa kelakuannya, dan memastikan anak mata normal. EyeWiki menerangkan ujian ringkas di bilik pemeriksaan: minta pesakit memandang ke atas dan bertahan, dan perhatikan sama ada kelopak atas mula melorot. Behbehani menerangkan tanda kedua, kedutan kelopak Cogan (Cogan lid twitch), di mana kelopak atas terlajak ke atas selepas pandangan ke bawah yang berpanjangan, dilaporkan 99% spesifik dan 75% sensitif. Tanda ketiga ialah ptosis yang bertambah (enhanced ptosis): angkat kelopak yang lebih jatuh dengan tangan dan kelopak sebelah lagi boleh jatuh lebih teruk, kerana kedua-dua kelopak menerima isyarat yang sama.

Anak mata ialah kuncinya. EyeWiki menyatakan anak mata tidak pernah terlibat dalam miastenia, dan kelainan anak mata menolak diagnosis itu. Itulah peraturan yang sama yang saya terangkan dalam artikel saya tentang lumpuh saraf ketiga dan punca neurologi lain kelopak mata jatuh, di mana kelopak jatuh dengan anak mata membesar ialah kecemasan dan kelopak jatuh dengan anak mata normal menunjuk ke arah lain.

Ujian ais ialah ujian pengesahan yang paling mudah. EyeWiki menerangkan bungkusan ais diletakkan pada kelopak yang tertutup selama 2 hingga 5 minit, dan peningkatan lebih 2 mm dikira positif. Ketepatan yang dilaporkan berbeza: Behbehani memberikan sensitiviti 90% dengan kespesifikan yang sangat tinggi dalam satu ringkasan, dan sensitiviti 86% dengan kespesifikan 79% dalam perbandingan langsung dengan ujian saraf. EyeWiki juga menyatakan penyejukan yang terlalu lama boleh memberi keputusan negatif palsu. Ujian rehat berprinsip sama: gejala bertambah baik selepas tidur atau berehat sebentar.

Satu bantuan praktikal, berdasarkan logik penyakit ini dan bukan mana-mana kajian, ialah dua keping gambar muka dengan mata memandang lurus ke hadapan, satu pada awal hari dan satu lagi lewat hari. Gambar itu menunjukkan kepada pemeriksa apa yang tidak dapat disampaikan oleh penerangan.

Ujian darah dan ujian saraf mana yang mengesahkannya?

Ujian darah antibodi ialah yang utama, tetapi keputusan negatif tidak menolaknya. Ujian itu mencari antibodi terhadap reseptor asetilkolin, reseptor pada otot yang menerima isyarat saraf. Behbehani menyatakan ujian itu 80 hingga 90% sensitif dalam miastenia umum tetapi kurang dalam bentuk okular, dengan kadar positif yang dilaporkan 40 hingga 70%, dan memberikan dua kajian: 70.9% daripada 223 orang, dan 86.7% daripada 114. EyeWiki memetik kira-kira 50% bagi miastenia okular dan menyatakan 30 hingga 50% pesakitnya menunjukkan keputusan negatif.

Apabila antibodi itu tiada, antibodi lain diuji: terhadap MuSK dan terhadap LRP4, dua protein lain pada sambungan yang sama. Ujian saraf juga ada. Behbehani menyatakan rangsangan saraf berulang hanya tidak normal pada 30 hingga 50% kes okular, jadi nilainya minimum tanpa gejala umum, dan elektromiografi gentian tunggal, yang mengukur masa gentian otot satu demi satu, lebih sensitif pada 88 hingga 92%. Malah itu tidak sempurna: dalam satu kajian besar, sensitivitinya keseluruhan 79%.

Perkara praktikalnya, tiada satu ujian yang menentukan segalanya. Doktor menggabungkan corak kelopak, ujian ais, antibodi dan kadangkala ujian saraf. NHS menambah bahawa penyiasatan mungkin termasuk ujian darah, ujian fungsi saraf dan imbasan CT atau MRI. Apabila diagnosis benar-benar tidak pasti, satu ulasan memberi amaran bahawa keadaan lain boleh menyerupai miastenia okular dan sebahagiannya serius, jadi pengimejan otak mungkin diperlukan.

Adakah ia merebak ke luar mata, dan kenapa pakar neurologi perlu tahu?

Mungkin, dan tiada sesiapa dapat memastikannya pada seseorang individu, itulah sebabnya pakar neurologi patut menilainya. Behbehani melaporkan bahawa bahagian miastenia okular yang menjadi umum, melibatkan otot lain, berjulat 20% hingga 85% merentasi kajian, dan menyebabkan julat yang luas itu kepada perbezaan reka bentuk kajian dan takrifan keadaan itu. Di mana gejala mata sahaja telah berlangsung sekurang-kurangnya tiga bulan, satu kajian mendapati 21.1% menjadi umum selepas kira-kira empat tahun, dan 13.7% jika antibodi negatif. Ulasan itu melaporkan kadar lebih rendah dalam populasi Asia, 11.4 hingga 29%, dan satu kajian di China terhadap 228 orang dengan 17% dalam tempoh empat tahun.

Faktor risiko penyebaran yang disenaraikan Behbehani ialah antibodi reseptor asetilkolin positif, timoma atau kelenjar timus yang membesar, umur melebihi 50 tahun, ujian rangsangan saraf berulang yang tidak normal dan gejala yang lebih teruk. Ulasan itu juga menyatakan tiada ujian rawak yang menunjukkan rawatan menghalang penyebaran, dan garis panduan bagi bentuk okular semata-mata tiada. Itulah keadaan sebenar bukti, dan ia milik pakar neurologi.

Beberapa tanda menjadikannya mustahak. EyeWiki menyatakan sukar menelan dan sesak nafas ialah tanda bahaya kerana boleh membawa kepada kegagalan pernafasan. NHS menyatakan jika gejala tiba-tiba menjadi jauh lebih teruk, dengan kesukaran bernafas atau menelan yang teruk, rawatan hospital segera diperlukan. Pertuturan pelat, sukar mengunyah, dan lengan, kaki atau leher yang lemah ialah gejala lain yang disenaraikan NHS, dan sesiapa yang menilai kelopak mata perlu mendengarnya.

Apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan seorang pakar bedah kelopak mata?

Seorang pakar bedah boleh mengenali coraknya, mengatur rujukan, dan kemudian membedah jika kelopak sudah stabil dan masih menghalang penglihatan. Pakar bedah tidak boleh merawat penyakit itu dengan pembedahan. EyeWiki menyatakan miastenia diurus secara perubatan, dan Behbehani bersetuju bahawa ptosis dan penglihatan berganda miastenia okular patut dirawat dahulu dengan rawatan perubatan di bawah pakar neurologi. Saya tidak membuat sebarang dakwaan di sini tentang ubat yang digunakan, kerana keputusan itu bukan milik pakar bedah kelopak mata.

Pembedahan kelopak datang kemudian, dan hanya jika kelopak stabil. Ulasan itu menyatakan pembedahan ptosis mungkin sesuai jika ptosis telah stabil untuk tempoh yang lama, sekurang-kurangnya dua tahun. Ia menyatakan ramai orang tua dengan miastenia okular juga mempunyai unsur involusi, daripada urat pengangkat yang menipis dan kulit yang longgar, dan mungkin mendapat manfaat daripada pembedahan. Teknik dipilih berdasarkan fungsi levator, risiko pendedahan kornea, dan sama ada fenomena Bell, putaran refleks mata ke atas apabila ditutup, masih utuh. Saya terangkan cara ini diputuskan dalam panduan saya tentang pembedahan ptosis untuk orang dewasa.

Bagi penglihatan berganda, punca yang lebih luas ada dalam artikel saya tentang penglihatan berganda yang bukan mata juling. Penyakit mata tiroid juga boleh wujud bersama: EyeWiki menyatakan ia berlaku bersama miastenia pada sehingga 5% pesakit, dan tandanya ada dalam artikel saya tentang kenapa sebelah mata nampak berbeza dalam penyakit mata tiroid.

Jika kelopak mata anda jatuh lebih teruk sepanjang hari, langkah pertama ialah penilaian, bukan prosedur. Peta yang lebih luas ada dalam bahagian keadaan kelopak mata dan artikel hab saya tentang kenapa mata nampak letih.