Patah tulang rongga mata akibat kecederaan harian: bila satu pukulan pada mata perlukan doktor mata, bukan sekadar imbasan

Ceritanya hampir selalu berbentuk sama. Bola terkena muka semasa bermain, jatuh, siku dalam lobi lif yang sesak, atau tumbukan. Ada kesakitan, sedikit bengkak, mungkin sedikit penglihatan berganda yang nampak semakin reda, dan menjelang seseorang tiba di klinik saya, imbasan itu selalunya sudah kembali dibaca sebagai normal atau hampir normal. Apa yang orang tidak jangka saya katakan seterusnya ialah imbasan yang meyakinkan tidak semestinya bermakna mata yang meyakinkan. Jurang itu, antara apa yang gambar tunjukkan dan apa yang sebenarnya berlaku pada rongga mata, ialah seluruh sebab artikel ini wujud.

Rongga mata, orbit, bukan satu tulang tunggal. Ia dibina daripada kepingan tulang frontal, etmoid, sfenoid, zigomatik dan lakrimal yang bercantum, dan sebahagian kepingan itu, terutamanya lantai dan dinding paling hampir dengan hidung, amat nipis. Apabila daya hentak mengenai mata atau kawasan sekitarnya cukup kuat, salah satu dinding nipis ini boleh mengalah sementara tepi di sekelilingnya kekal utuh. Itulah patah tulang blow-out, dan ia kecederaan biasa daripada tepat jenis pukulan harian yang kebanyakan orang gambarkan kepada saya. Ia sebahagian daripada set keadaan rongga mata dan tiroid yang lebih luas yang saya lihat di klinik, kebanyakannya tidak berkaitan trauma langsung, dan saya sudah menulis lebih luas tentang bagaimana rongga mata berkelakuan apabila sesuatu di dalamnya berubah dalam keadaan rongga mata dijelaskan.

Bagaimana sebenarnya satu pukulan pada mata memecahkan tulang di belakangnya?

Ada dua mekanisme yang diiktiraf, dan mengetahui mana satu berkenaan dengan kecederaan anda mengubah apa yang saya cari semasa pemeriksaan. Dalam mekanisme hidraulik, daya hentak jatuh terus pada mata itu sendiri, tanpa banyak daya sampai ke tepi tulang di sekelilingnya, dan kenaikan mendadak tekanan dalam orbit menolak dinding paling nipis, selalunya lantai, ke luar sehingga ia mengalah. Kadangkala ini turut membawa sekeping tulang nipis di belah hidung, lamina papyracea. Dalam mekanisme lenturan, daya lebih jatuh pada tepi itu sendiri, dan lantai melentur akibat tekanan yang disalurkan, bukan tekanan cecair dalam rongga mata. Apa pun caranya, hasilnya boleh sama: satu jurang pada lantai orbit yang mengubah cara mata, dan tisu di sekelilingnya, disokong.

Apa sebenarnya tanda amaran selepas kecederaan seperti ini?

Penemuan tertentu memberitahu saya lebih banyak berbanding mekanisme kecederaan itu sendiri. Penglihatan berganda semasa melihat ke atas, dan sekatan sebenar pada berapa jauh mata boleh bergerak ke atas, kedua-duanya menandakan sesuatu yang mekanikal, bukan lebam biasa. Rasa kebas pada kelopak mata bawah dan pipi, kadangkala merebak ke arah hidung dan bibir atas, menandakan saraf infraorbital, satu cabang saraf trigeminal yang berjalan di sepanjang lantai orbit, sudah terjejas. Rasa berderak di bawah kulit, dipanggil emfisema subkutaneus, memberitahu saya udara sudah terlepas daripada sinus bersebelahan lantai orbit ke dalam tisu lembut, yang mengesahkan satu patah tulang sebenarnya sudah membuka laluan antara dua ruang itu.

Penemuan yang saya ambil paling serius, walau bagaimanapun, ialah sebarang tanda bahawa salah satu otot yang menggerakkan mata sudah tersekat dalam patah tulang itu sendiri, dipanggil penyekatan (entrapment). Ini boleh menyebabkan gerakan mata terhad, kesakitan, penglihatan berganda, dan dalam kes yang lebih teruk, tekanan pada saraf optik dengan gangguan penglihatan yang sebenar. Ini bukan penemuan yang halus sebaik anda tahu untuk mencarinya, tetapi ia sangat mudah terlepas pandang jika imbasan dibaca berasingan daripada pemeriksaan.

Kenapa imbasan CT yang normal masih boleh bermakna sesuatu benar-benar tidak kena?

Ini titik yang paling saya mahu pembaca bawa balik. Penyekatan otot luar mata kekal, dari awal hingga akhir, satu diagnosis klinikal, dibuat dengan memeriksa cara mata sebenarnya bergerak, bukan sekadar melihat imej. Penemuan yang tidak menunjukkan apa-apa pada imbasan CT tidak menyingkirkan penyekatan ketara yang memerlukan pelepasan pembedahan segera. Laporan radiologi yang menyatakan patah tulang itu kelihatan kecil, atau otot itu nampak berada pada kedudukan yang munasabah, bukan kenyataan yang sama dengan "otot itu tidak tersekat". Ujian forced duction, di mana pakar bedah dengan lembut menyemak sejauh mana mata boleh digerakkan dengan forsep halus di bawah anestetik topikal, ialah salah satu alat yang membezakan sekatan mekanikal yang sebenar daripada mata yang sekadar terlalu bengkak untuk bergerak dengan selesa, dan ia amat berguna pada pesakit yang tidak dapat bekerjasama sepenuhnya dengan ujian gerakan sebab kesakitan.

Kanak-kanak wajar disebut secara khusus di sini, sebab kecederaan mereka berkelakuan berbeza. Pada kanak-kanak, tulang cukup lembut untuk melentur akibat hentakan, menyekat tisu atau otot orbit semasa itu, kemudian kembali hampir ke bentuk asal, menutup semula tisu yang tersekat itu. Hasilnya dipanggil patah tulang blow-out mata putih: lebam minimum, bengkak minimum, mata yang kelihatan baik-baik saja dari luar, dengan satu otot tersekat di bawahnya. Gabungan rupa yang meyakinkan dan kecemasan pembedahan yang sebenar inilah tepatnya sebab mana-mana kanak-kanak dengan gerakan mata terhad atau penglihatan berganda yang berpanjangan selepas satu pukulan pada muka memerlukan penilaian yang betul, tidak kira betapa tenang mata itu kelihatan.

Kenapa seseorang mungkin rasa loya atau mahu pengsan sejurus selepas kecederaan seperti ini?

Ada satu refleks yang berbaloi diketahui yang mengejutkan hampir semua orang yang mengalaminya. Refleks okulokardiak, juga dipanggil refleks Aschner, ialah penurunan kadar jantung yang sebenar, lebih daripada 20 peratus, dicetuskan oleh tekanan pada bebola mata atau tarikan pada salah satu otot yang menggerakkannya, selalunya otot pada bahagian dalam mata. Isyarat itu berjalan di sepanjang saraf trigeminal dan kembali melalui saraf vagus ke jantung. Apa yang ini boleh nampak dari luar ialah loya mengejut, pening, rasa ringan kepala atau pengsan, dan dalam kes yang lebih jarang dan lebih teruk, degupan jantung tidak normal. Ia lebih penting pada kanak-kanak, sebab jantung mereka lebih bergantung pada kadar jantung untuk mengekalkan output berbanding jantung orang dewasa. Prinsip pengurusannya mudah dinyatakan, walaupun ia memerlukan pakar bedah untuk bertindak: hentikan apa saja yang mencetuskan refleks itu, yang bagi otot tersekat bermaksud melepaskan otot itu dengan segera.

Apa sebenarnya perlu saya elakkan semasa ini sembuh?

Menghembus hidung dan sebarang usaha Valsalva yang kuat, jenis tekanan hentak yang terhasil semasa mengejan atau menghembus kuat melalui hidung tersumbat, patut dielakkan, sebab kedua-duanya boleh menolak udara daripada sinus ke dalam tisu lembut sekitar lantai orbit yang patah dan memburukkan bengkak secara ketara. Ini bukan bilangan hari yang tetap. Ia nasihat yang berlaku selagi patah tulang itu masih aktif sembuh, dan pakar bedah anda akan memberitahu bila jangka masa itu sudah tamat untuk kecederaan yang dialami. Antibiotik pencegahan ialah amalan standard untuk sesiapa dengan patah tulang rongga mata yang disahkan, sebab retakan itu duduk terus bersebelahan lapisan sinus jirannya.

Bila patah tulang rongga mata sebenarnya memerlukan pembedahan, dan bila tidak?

Bukan setiap patah tulang rongga mata memerlukan pembedahan, dan menentukan mana satu memerlukannya ialah pertimbangan teliti, bukan tindak balas automatik kepada sebarang retakan yang kelihatan pada imbasan. Pembedahan segera diperlukan untuk kanak-kanak dengan patah tulang trapdoor yang tanda vitalnya tidak stabil, untuk pendarahan di belakang mata yang menyebabkan penglihatan semakin buruk, dan untuk mata yang duduk jauh lebih ke belakang dalam rongganya secara terukur, lebih 2 milimeter, pada penilaian yang paling awal. Selain situasi jelas itu, pembedahan menjadi keputusan yang betul apabila satu struktur tersekat tanpa ciri kecemasan tersebut, apabila penglihatan berganda atau mata yang cengkung berterusan, atau apabila lebih separuh permukaan lantai orbit sudah rosak.

Masa hampir sama penting dengan keputusan itu sendiri. Pembaikan umumnya dilakukan dalam masa 14 hari selepas kecederaan, sebelum patah tulang itu sembuh menjadi tisu parut yang menyukarkan pembedahan kemudian, dan kebanyakan pakar bedah menunggu 24 hingga 72 jam dahulu untuk membiarkan bengkak awal reda. Apabila satu otot tersekat, jangka masa itu lebih singkat: pesakit diberitahu pembedahan mungkin diperlukan dalam masa kira-kira 4 hari, sementara patah tulang yang kurang mendesak boleh menunggu seminggu dengan munasabah untuk bengkak reda. Perbezaan antara dua jangka masa itu sepenuhnya disebabkan otot yang tersekat. Jika tidak dilepaskan, otot yang tersekat berisiko kehilangan bekalan arterinya dan seterusnya berparut atau menyusut, dan itulah sebab klinikal kenapa kesegeraan penting di sini, bukan sekadar berjaga-jaga.

Jika penglihatan berganda berterusan walaupun selepas pembedahan menangani patah tulang itu sendiri, satu penilaian semula ortoptik, pandangan pakar tentang cara kedua-dua mata anda bekerja bersama, boleh diatur, dan pilihan seperti prisma pada cermin mata atau penutup mata sementara membantu menguruskan penglihatan berganda yang tinggal sementara otot mata selesai melaraskan diri. Penglihatan berganda selepas satu pukulan pada mata ialah masalah mekanikal, penyekatan atau bengkak yang menekan satu otot, dan ia berbaloi dibaca berasingan daripada penglihatan berganda yang tidak berkaitan trauma langsung, yang saya huraikan dalam penglihatan berganda yang bukan juling. Orbit yang bengkak dan sakit selepas kecederaan juga wajar dibezakan daripada orbit yang dijangkiti: saya bincangkan kecemasan berasingan itu, dan bagaimana kedua-duanya dibezakan, dalam selulitis dan abses orbit.

Semua ini bukan sebab untuk takutkan satu pukulan pada mata lebih daripada yang sepatutnya. Ini sebab untuk memastikan sebarang kecederaan bersama penglihatan berganda, gerakan mata terhad, rasa kebas pada pipi, atau imbasan yang tidak sepadan dengan pemeriksaan, dinilai dengan betul oleh pakar mata, bukan disimpan sebagai selesai semata-mata sebab laporan CT menggunakan perkataan normal. Kebanyakan perkara yang mengubah rupa atau gerakan mata tidak berkaitan trauma langsung, dan saya bincangkan gambaran lebih luas itu dalam apa sebenarnya menyebabkan mata nampak penat, tetapi apabila satu pukulan ialah sebabnya, imbasan hanya sentiasa permulaan penilaian, bukan penghujungnya.