眼皮下垂不只是眼皮的事：动眼神经麻痹与其他神经性原因

有人来找我看一边垂下来的眼皮，我第一个问的问题，永远是同一个。多快？一片眼皮花十年慢慢垂下来，第一次是在护照相片里发现的，是一种情况。一片眼皮星期二还正常，星期四就盖住瞳孔了，是另一种情况，有时候结果是我叫病人今天直接去急诊，而不是跟我约诊。

大部分眼皮下垂跟神经没有关系。有一小部分有关系，也正是因为这一小部分，我才会用这种方式问病史。这一篇讲的就是这一小部分：它们长什么样子，什么时候算紧急，还有你今天晚上就能自己检查的东西。

眼皮下垂，什么时候算紧急？

当它是突然来的，而且不是单独出现的。眼皮在几个小时或几天内垂下来，同一侧瞳孔大小也变了，加上复视（double vision），也就是看东西变成两个，眼球转动不顺，或者新出现的头痛，在证明不是之前，都当成紧急情况处理。伴随瞳孔改变的动眼神经麻痹（third nerve palsy），在神经眼科里被形容成真正的紧急情况之一，因为它可能是动脉瘤的第一个征兆，动脉瘤是可能破裂的，旁边又有急性头痛，风险会更高。处理方式是当天照脑血管的紧急扫描。

还有一份更广的清单，列出需要当天处理的眼睛症状，值得知道：眼皮突然下垂，眼睛张不开，眼睛痛，眼睛非常红，眼睛的症状伴随头痛或恶心，新出现的畏光，或者视力有任何改变。

动眼神经麻痹是什么，为什么眼球会往下往外偏？

第三对脑神经，也叫动眼神经，供应大部分转动眼球的肌肉、提起上眼皮的提上睑肌（levator），还有让瞳孔缩小的瞳孔括约肌。这一条神经一旦出问题，三个功能会一起失灵，这也是为什么动眼神经麻痹会同时造成眼皮下垂、眼球转动受限，加上不一定出现的瞳孔问题，不是单独一片下垂的眼皮。

眼球会往下往外偏，是因为还在工作的肌肉失去了对抗的力量。下垂来自提上睑肌麻痹，复视来自受影响那只眼球的偏移。原因包括微血管性缺血、压迫性病变，例如动脉瘤和肿瘤、外伤、出血、先天性异常，还有一部分找不到原因的病例。成年人最常见的是微血管性缺血，跟小血管疾病、高血压和一般的血管风险因素有关。动脉瘤是急性麻痹里最让人担心的原因，特别是后交通动脉瘤。

有两个数字影响我检查的仔细程度。成年人的动眼神经麻痹，33% 是完全麻痹，36% 完全没有其他神经方面的迹象。超过三分之一的病人，眼睛本身就是整个检查的重点。如果你的主要问题是看东西变成两个，不是眼皮挡住视线，我另外写的复视不是斜视那篇，从另一个方向拆解这个症状。

为什么大家一直拿灯照我的眼睛？

因为瞳孔是分辨的关键。受影响那一侧的瞳孔固定又放大，来自瞳孔括约肌麻痹，指向的是神经从外面被压迫，也就是动脉瘤的情况。缺血造成的病变，通常不会影响瞳孔功能。动脉瘤压迫大约 63% 会影响瞳孔，微血管性病变大约只有 17%，瞳孔没有受影响的表现，需要紧急做 CT 加上 CT 血管造影，来排除后交通动脉瘤。

我不会告诉你瞳孔正常就没事了。目前的建议是，任何急性、单独出现的动眼神经麻痹，都要照含造影剂的脑部与眼眶核磁共振（MRI），不管年纪多大，也不管有没有血管方面的风险因素，没有传统血管风险因素，或者 6 至 12 星期内没有改善的病人，还要重复照一次。瞳孔正常，是让人安心的，不是让你出院的信。

我的眼皮早上还好，晚上却不见了，那是什么？

这个模式有名字，叫容易疲劳的眼皮下垂，它会把重症肌无力（myasthenia gravis）推到清单最上面。重症肌无力表现为会变化、容易疲劳的眼皮下垂，常常伴随复视，冰敷在闭着的眼睛上，眼皮位置会改善，这是支持神经肌肉方面原因的一个简单临床测试。眼皮下垂跟复视，通常还会伴随表情做不出来、咀嚼吞咽困难、说话不清楚，还有手脚或颈部无力，症状通常会随着疲劳加重，往往越晚越明显。

有一条清楚的规则，可以把它跟上面那个紧急情况分开：重症肌无力可以模仿第三对脑神经麻痹，但瞳孔从来不会受影响。这也是为什么我会问吞咽和呼吸，不只是问眼皮。如果重症肌无力的症状突然恶化，例如严重的呼吸或吞咽困难，可能需要紧急住院治疗。诊断需要抽血、评估神经的传导功能，还有 CT 或 MRI 之类的扫描，治疗包括避开诱发因素、改善肌肉无力的药物，有些病例需要手术切除胸腺。更少见的，是一群会干扰控制眼球转动神经的抗体相关综合征，我跟同事把它当成一份病例系列报告过，列在我研究成果那一页。

小下垂配小瞳孔，代表什么？

这个组合指向的是霍纳综合征（Horner syndrome），完全是另一种机制：部分下垂，同一侧的瞳孔比较小，同一侧脸出汗也比较少。下垂是轻微的，因为失去神经供应的是上睑板肌，一条在提上睑肌后面帮忙的小交感神经肌肉，不是提上睑肌本身。小下垂配小瞳孔，跟大下垂配大瞳孔，是两个不同的诊断，瞳孔告诉你的是你属于哪一种。

会提到霍纳综合征，是因为它可能来自什么原因。颈部的颈动脉剥离，是最需要排除的关键原因，特别是伴随单侧头痛，还有脸部或颈部疼痛的时候，怀疑剥离需要紧急评估和治疗。新出现的很重要：一个最近才出现的霍纳综合征，比一个在几年前的照片里就看得到的霍纳综合征，更值得担心。体重减轻、咳血或淋巴结肿大跟着一起出现，指向的是恶性肿瘤，同样是需要尽快就诊的理由。

话说回来，大部分眼皮下垂不是神经方面的问题吧？

对，我想把这句话讲清楚，免得有人从 2015 年就慢慢垂下来的眼皮，因为读了这篇文章，就去预约脑部扫描。成年人最常见的类型是腱膜性眼皮下垂，也叫老化型眼皮下垂，提上睑肌还在工作，只是它的腱膜从该拉住的睑板上拉松或脱开了。它的特征是提眼肌活动保留、皮肤折痕坐得比正常高，还有上眼皮变薄、上面多了一层松垂的皮。戴隐形眼镜（硬性和软性都算）、长期揉眼睛，还有年龄本身，都是已经确认的风险因素。

还有一群病例，眼皮边缘根本没有移动，只是看起来像移动了：厚重的皮压在睫毛上，眉毛下垂了，或者眼球本身位置比较低。这也是为什么评估要包括眉毛位置、眼球转动和眼球位置，不能只看眼皮。完整的拆解在眼皮下垂不一定是老化那篇，如果你想的其实是自己的眼睛为什么看起来比以前更沉，到底是什么让眼睛看起来疲惫是更适合的起点。剩下的都在眼皮相关病症里。我坚持的原则是这样：急性下垂，伴随头痛、瞳孔异常，或者眼球转动的问题，值得紧急的神经血管扫描。一只眼睛状态良好、慢慢垂下来的下垂，不需要。

原因确定之后，眼皮还能靠手术抬起来吗？

常常可以，但顺序是固定的：先处理原因，眼皮放最后。大部分缺血造成的动眼神经麻痹，会在一个月内改善，三个月内完全恢复，所以在第二个星期就动手术，等于瞄准一个还在移动的目标。年过 50、有血管风险因素、瞳孔没有受影响的病例，适合保守治疗，意思是有计划地观察，不是什么都不做。找到动脉瘤，会当成外科紧急情况处理，治疗之后超过 80% 的病人，神经功能会完全或部分恢复。

还有一个要等待的理由，叫异常神经再生。压迫性或外伤性的损伤之后（血管性原因，例如糖尿病，不会这样），愈合中的神经纤维可能接错了肌肉，导致眼皮或瞳孔跟着眼球一起动。这会改变手术能合理达成的目标，也是让状况先稳定下来、再动手的另一个理由。重症肌无力造成的下垂，治疗针对的是那个病，不是眼皮。等到真正要靠手术抬眼皮的时候，测量方式和选择，都写在我成人眼皮下垂手术那一篇。

如果这一页只能带走一件事，带走这个配对原则。一只慢慢垂下来、状态良好的眼睛，是眼皮的问题，可以按平常的时间约诊。一只伴随瞳孔改变、新头痛、复视，或者转动不了的眼睛，是今天就要处理的问题。没有人因为去了医院结果没事，在我面前被笑过。